股骨粗隆间骨折是老年人群的常见病、多发病，通常合并严重骨质疏松和内科系统疾病。常用的手术治疗方法有多种，由于髓内固定治疗的手术方式，不需剥离骨折端软组织，降低手术创伤，减少并发症，能获得良好固定，利于早期功能锻炼等优势，目前多趋向于髓内固定治疗。2006 年 1 月至 2012 年6 月我们采用闭合复位股骨近端髓内钉( PFNA) 手术治疗及护理高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者 106 例，取得满意效果。现报道如下。
1 临床资料
本组病人 106 例，男 42 例，女 64 例;年龄 70 － 97 岁，平均76 岁。致伤原因:低能量跌倒伤 98 例，高能量车祸伤 8 例，均为新鲜骨折。病人均患有老年性骨质疏松症，根据 WHO 规定的诊断标准，其中骨量减低者 38 例，骨质疏松症者 68 例。病人合并其他疾病，包括有高血压病 30 例，糖尿病 28 例，慢性阻塞性肺疾病 16 例，冠心病 29 例。其中同时合并两种以上疾病 32例。病人全部采用闭合复位 PFNA 内固定术，围手术期无死亡病人，均痊愈出院。本组 106 例术后均获得 6 －24 个月随访，X线片显示所有病人骨折愈合良好。按 Harris 髋关节功能评分标准，优 78 例，良 20 例，可 6 例，优良率达 91%。
2 围手术期护理
2． 1 心理护理:
随着医学模式的转变，心理护理越来越受到重视，股骨粗隆间骨折多为老年人，患者反应能力下降，容易产生恐惧、紧张及焦虑情绪。往往对治疗和护理不能理解和配合。做好此类患者的心理护理对提高手术的成功率有着至关重要的作用。根据不同病人的不同情况，耐心细致地做好各种疑难问题的解释工作，护理人员应与患者沟通，认真倾听患者的主诉，耐心解释，介绍手术成功病例，使患者对疾病的治疗有清晰的认识，减轻心理负担，增加信心和勇气，让病人与成功病例交流，亲身感受，以消除病人疑虑及紧张情绪，使其在最佳心理状态下接受治疗和护理。主动配合手术。病人交流，告之病人手术的安全性及有效性，使病人树立战胜疾病的信心。提高手术的成功率，安全度过围术期。
2． 2 功能锻炼的护理:
①实施个体化超早期序贯功能康复护理干预，术前局部肌肉筋膜痉挛松解复位，入院后至手术日，每日 2 次松解患肢内收肌和阔筋膜张肌痉挛，每次 20min;股四头肌等长收缩锻炼，患肢伸直位踝关节主动或被动背伸、跖屈活动，略感疲劳为度;每天被动活动膝关节。②术后功能锻炼开始时间会影响早期锻炼效果，因此在患者生命体征平稳的前提下。功能锻炼于术后第 1 天开始为最佳。术后第 1 天，主动肌肉收缩锻炼，股四头肌等长收缩练习，患肢平放床面，伸直，缓慢股四头肌收缩，放松，再收缩放松，如此反复。以肌肉轻度疲劳为度。第 2 天，床上主动关节锻炼，主动屈伸髋、膝、踝三关节，恢复肌肉功能，促进下肢静脉回流;第 3 天，床边扶双拐自主站立，并且站立位抬腿锻炼股四头肌，脚尖 20KG 负重活动;第 4 天，扶床边下蹲康复锻炼。功能锻炼时以自主锻炼为主，被动锻炼为辅。严格实行个体性、渐进性、全面性训练原则。防止过猛过快引起的一系列不良反应。高龄病人存在理解能力和接受能力差、记忆力减退、智力衰减等问题，在功能恢复锻炼时要多示范、多讲解，使病人掌握有效的锻炼方法，并能积极配合。使病人尽快摆脱病态心理，建立战胜伤病的自信心，预防肌肉的萎缩、软组织的挛缩和关节僵硬，加强体能和体力的恢复，刺激潜在能力，提高并恢复肌肉力量，以恢复已失去的功能。本组病人术后即开始功能锻炼，取得了良好的效果，髋关节功能优良率达 91%。
2． 3 并发症的预防护理:
①预防深静脉血栓形成:下肢深静脉血栓形成是骨科术后常见并发症，也是引起肺栓塞的常见原因。预防深静脉血栓形成须物理治疗与药物治疗相结合。手术前后鼓励病人定时翻身更换体位，并抬高患肢;术后早期行功能锻炼，患肢穿医用弹力长袜。药物治疗包括应用抗凝治疗如注射低分子肝素制剂、口服利伐沙班等。肺栓塞常继发于下肢深静脉血栓，如患者皮肤颜色发绀、下肢肿胀明显、胸闷、口唇发绀、皮温升高、呼吸困难等症状，应立即报告医生，积极抢救。提高防范，正确认识，采取多种治疗措施，可有效减少肺栓塞的死亡率。
本组病人全部应用物理治疗与药物治疗相结合治疗护理措施，全组病人均未发生深静脉血栓及肺栓塞。②预防骨质疏松症，正确的抗骨质疏松治疗可促进成骨细胞的骨形成，有助于缩短治疗过程，预防再骨折，促进全身及局部血液循环，改善组织的营养状况，加快伤病愈合时间。所有病人均行个体化科学强化补钙，依据患者具体情况，入院后即开始全程补钙，女性患者首选降钙素(密钙息)。
每晚补充钙元素，首选钙尔奇 D 等无机钙(含钙丰富)。维生素 D3 帮助钙吸收，提高免疫力。镁元素帮助钙元素沉积在骨骼上。晒太阳，时间选择在冬季早上 10 点前和下午 4 点后，夏季早上 9 点前和下午 5点后时间为 20min。此时间段紫外线 A 光束多，利于体内储备维生素 D，改善骨质疏松。本组病人骨折愈合良好，没有发生局部疼痛、内固定松动、术后再骨折等并发症。③褥疮:褥疮是老年病人卧床的常见并发症，围手术期皮肤护理对预防褥疮至关重要。每 2h 翻身变换体位一次，并对受压部位按摩，尤其是骶尾部、足跟部。促进局部血液循环，避免长期受压。保持床铺清洁、干燥、平整，预防褥疮发生。④肺部及泌尿系感染:高龄老年病人骨折后由于咳嗽、咳痰困难，使呼吸道引流不畅，分泌物积聚，易于诱发肺部感染。可根据痰培养结果积极应用抗生素，鼓励病人咳嗽、咳痰。深呼吸锻炼肺功能，对痰液黏稠不能自行咳出者帮助拍背咳痰，给予糜蛋白酶 + 庆大霉素雾化吸入，稀释痰液，使其易于咳出。长期卧床患者，容易发生泌尿系感染，鼓励患者多饮水，大小便后清洁会阴。留置尿管者，应始终保持导尿管处于低位，防止尿液倒流逆行感染。
参考文献:
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