临终关怀是对生命即将结束的各种疾病患者及家属提供各种帮助和全面的身心照顾 ,主要满足患者的身心需要,尽可能地减轻临终患者生理、心理和精神上的痛苦,增加他(她)们的舒适度,提高患者的生命质量,维护临终患者的尊严,让他们安详地、舒适地、有尊严地度过人生最后的旅程.其工作内容是为临终病人及家属提供生理 、心理 、社会 、精神等方面的全面支持与照护,目的是追求生命品质 ,提高生活质量[1].
1 放射治疗的终末期病人需要进行临终关怀
一般认为临终关怀要有特殊的安息病房,这样对病人来说可能更专业、理念更先进.但对于已经长期住院、反复住院进行放射治疗或化学治疗的肿瘤病人来说,已经同医护人员建立了良好的医患关系,医护人员对病人的生理、心理和家庭及其他社会状况有着全面的了解,患者已经对医护人员产生了一定的依赖性,他们对医疗环境非常熟悉.因此,对有临终关怀需求的终末期放疗病人,应考虑可以在原治疗科室开展临终关怀服务.
病案一,男性,73 岁,前列腺恶性肿瘤并多发骨转移,入院后进行放射治疗,治疗过程中出现重度骨髓抑制,且肿瘤标志物持续升高,全血细胞数量下降,给予升白细胞药物、升血小板药物、并多次输红细胞和血小板,给予保护胃粘膜、姑息性止痛,营养支持治疗,病情未能控制,情绪低落,逐渐恶化,出现恶液质,胸腔积液,心包积液,最后心力衰竭,临床死亡.患者先后反复住院6 次.
该患者经过放射治疗,在治疗副作用和肿瘤的双重作用下,患者末期出现疼痛、不适、消化不良、情绪低落、脱发等症状.病人虽经过医护人员全力救治,但由于现代医学技术的局限性,癌症患者病情发展到终末期,不可避免地面临着接近死亡这一时期.在这一阶段,病人就面临着临终关怀的需求,即要求进行更加人性化的关怀,更加注重减轻病人的痛苦和满足病人的心理需求,使患者活得更有尊严,而这是放疗科面临的一项新课题.
2 放射治疗理念与临终关怀理念的冲突
放射治疗的病人,从传统理念上讲,主要是满足肿瘤患者求生的欲望,最大限度地杀伤肿瘤细胞,其目标是治愈疾病,延长病人的生命,提高病人的生命质量.
在以治疗为核心的阶段,采取的常常是"保护性医疗措施",医务人员和病人家属对患者早期实行严格的保密,以免引起过度的心理反应.这种保密措施甚至一直持续到患者死亡,这种理念在我国的大型医院都是如此.上述理念对以治疗为核心的放射治疗或许是适宜的,但与临终关怀的理念是相悖的.
由于恶性肿瘤的治愈率低,严重威胁着患者的健康和生命.在目前的医疗技术水平下,中、晚期肿瘤患者相当一部分难以完全康复,在经历了反复的治疗以后,病情愈加复杂,最终他们直接面对的就是死亡.患者一经确诊后,常常是万念俱灰,忧郁、焦虑与恐惧等心理常常交替出现.
对于肿瘤晚期患者来说,作为医护人员除了给予病人常规的疾病治疗和护理外,具备临终关怀的理念是非常重要的.如理解病人的痛苦及家属的担忧,努力创建一个和谐、温馨、舒适的人性化诊疗环境,把临终关怀深入到每一位患者和家属身上.
病案二,男性,84 岁,离休,多发脑梗塞,脑萎缩,脑白质病变,食道鳞状细胞癌,锁骨上淋巴结转移、骨转移.因年龄大,不能耐受放疗和化疗,给予营养支持,姑息性止疼,扶正等对症治疗.因进食少,恶病质越来越重,全身消耗越来越明显,最终出现多脏器功能衰竭,病人死亡.
该患者在临终阶段,面临着从"治疗"到"关怀"的转变,把延长患者生命、治愈疾病为首要的目标转变为以临终关怀为主,尊重患者的尊严,减轻患者的痛苦,让患者获得更多的宁静,能够安排自己人生的最后阶段.
在转入临终关怀阶段尽管我们给予了人性化服务,给予了情绪上的安慰,及时向亲属通报病情,但离专业的临终关怀还存在差距.
3 为病人的临终关怀做好准备
从治疗阶段转入关怀阶段,需要做好全面的准备.
首先,什么时机应该从治疗过渡到临终关怀?
病案三,女性,45 岁,离异,患子宫颈恶性肿瘤,前后住院13 次,先期进行化学治疗、放射治疗,最后还是出现颈部淋巴结转移、胸腔淋巴结转移、骨转移、肺转移、脊髓转移;出现胸腔积液;肾功能衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;重症肺炎;肺功能衰竭,患者非常痛苦,最后走到了生命的终点.
该病例求生的欲望非常强烈,尽管患者饱受疾病和治疗副作用的折磨,但还是坚持治疗,象这样的病人什么时间作为临终关怀的开始,是一个值得讨论的问题.
其次,作为临终病人如果撤除治疗,以镇痛为主,家属如果不接受如何处理?假如医务人员单方面撤除,引起纠纷将难以处理.因此,家属与医护人员达成共识是非常重要的.再次,对进入临终关怀的患者,是否还坚持医疗保护措施、对病人的病情进行保密?在目前的医疗环境下,这也是一个难点问题,也需要病人家属与医护人员达成共识,以告知病人病情,让患者自己安排生命的最后阶段.再次,在临终关怀队伍方面,存在较多的问题,由于放疗科针对的是肿瘤病人的治疗,医生、护士都是针对生物医学方面进行工作的,思维方式还是生物医学模式,而缺乏心理问题和社会问题工作的专业人员.西方发达国家在医院配备了大量的此类的专业技术人员,如在美国一家拥有1000 多名医生的医院,就拥有心理学工作者 200 多人,社会工作者 100 多人,在以色列,有的医院内设有教堂.
4 借鉴国外经验开展临终关怀
首先,建议在放疗科对终末期病人开展临终关怀工作,改变单纯的治疗观念,对病人分阶段实施不同的临床路径.对早、中期的肿瘤患者重点以治疗为中心,以治愈疾病延长存活时间为主;对晚期的肿瘤患者则转到以解除痛苦、维护生命尊严、提高生命质量为重点.建议在条件成熟时,在综合医院设置专门的临终关怀科,如韩国江南圣母医院设有hospice(临终关怀)科[2].
其次,我们也应当在相应的临床科室配备一定的心理学和社会工作者,在目前没有配置相关专业人员的情况下,应开展医护人员的相关培训,以提高其临终关怀的意识和技术.
再 次,对 临终 患者进 行镇 静疗法 (Sedationtherapy).所谓的镇静疗法是指当患者处于生命的末期 ,由于强烈的疼痛或其他不能耐受的症状或疾病引起的神志障碍,出现难以名状的痛苦 、烦燥 、瞻妄 、幻觉.这些临终患者出现的症状不仅给自己带来很大痛苦,也往往对其亲属和朋友产生强烈的影响.让患者尊严地 、安详地走完人生最后一段路,尽量降低给家人的恶性刺激,可以对患者采取的较强烈的镇静治疗.
最后,形成丧葬一条龙,从对死者的化妆、穿衣到出售花圈和相关祭品,为死者设置灵堂[3],护送去火化厂等进行全方位服务.
此外,开展心理辅导服务,除了对临终患者进行心理辅导外,还应对近亲属进行心理辅导,以减轻心理反应,让"逝者魂安,生者心慰".
参考文献:
[1] 柯 梅,刘连珍.临终关怀对癌症患者生活质量及心理状态的影响[J].求医问药(下半月刊),2012,l0(5):362-363.
[2] 韩美花. 韩国临终关怀的特色[J]. 中国医药指南,2012,10(32):354-355.
[3] 肖文华.韩国癌症姑息治疗见闻及思考[J].医学与哲学(临床决策版),2011,32(2):79-80.
