手术室护理（精选6篇）(2)

　　题目：手术室护理质量敏感指标构建的初步研究

　　[摘要]目的 构建符合我国国情的手术室护理质量敏感指标。方法 检索国内外原始文献，对入选文章进行评价，编制函询问卷，通过2轮专家函询对手术室护理质量敏感指标进行修正及确定。结果 2轮专家函询问卷有效回收率分别为92.86%（13/14）与100%（13/13），2轮权威系数分别为0.86与0.83,协调系数为0.204~0.452. 最终确定由4个一级指标、17个二级指标构成的手术室护理质量敏感指标。结论 基于德尔菲法的手术室护理质量敏感指标可信度高、具有专科特色及实用性，可为临床提供规范指引，适用于手术室质量控制与评价。

　　[关键词]手术室护理；质量指标，卫生保健；德尔菲技术

　　护理质量敏感指标是指为了定量评价和监测影响护理结果的护理管理、临床实践等各环节而制订的指导护士照护患者和组织促进的监测评价标准[1].好的护理质量敏感指标应该具备重要性、敏感性和预后相关性3个特征[2].手术室护理质量是关乎医疗服务质量的重要因素之一，在外科手术迅猛发展的今天，如何降低手术并发症更好地确保患者安全已成为手术室护理工作者的重要任务。有证据[3]表明，建立敏感性护理指标，更有利于落实患者安全管理，能使围术期死亡率降低40%,总体手术并发症发生率下降三分之一。而护理质量敏感指标的选择是护理质量评价的关键4].国外对护理质量敏感性指标研究较早，并主要划分为手术室效率指标、手术室安全指标、手术室危机事件管理指标3[5],但由于国内外文化背景、医疗体制不同，因此敏感性指标也有所不同。国内多数手术室仍采用传统质量控制方法，故无法了解结果指标，不能全面地对手术室的护理质量进行评价[6].本研究旨在用德尔菲法建立科学、有效、客观、实用的、符合我国国情的手术室护理质量敏感指标，为手术室护理质量评价及临床实践提供理论依据。
    
      1研究方法
        
        1.1组建研究小组
     
        研究小组由9名成员构成，其中主任护师1名，副主任护师3名，主管护师3名，护师2名。学历层次为研究生2名，本科7名，其中获得手术室专科护士资质共6名。该小组人员年龄35~54岁，从事手术室护理工作8~25年。其主要任务为文献检索及分析，根据文献分析结果编制专家函询问卷，遴选函询专家，对函询结果进行整理及分析。

　　1.2文献检索和筛选
      
        以“nursing quality operation,quality indicators,nursing sensitive quality indicators,nursing and sen-sitive indicators” “护理质量、手术室护理质量、手术室质量评价、指标、护理评价、敏感指标”为检索词，检 索2006年1月-2016年1月 在CINAHL、Medline、Elsevier、Cochrane图 书 馆、Pub Med、EMbase、Ovid、EBSCO、中国学术期刊全文数据库、维普中文期刊全文数据库、万方数据资源系统、中国生物医学文献数据库等数据库发表的文献。2名研究者对文献进行检索和筛选，意见不一致的文献由两人讨论达成共识或由第3名研究员进行仲裁决定。初检出文献共894篇（中文325篇，英文569篇），剔除重复发表、交叉文献和质量较差的文献，最终得到高度相关文章34篇。阅读全文后进行资料提取与总结，内容包括作者姓名、文章发表年代、国家、文献等级、文献来源、指标名称、指标内涵、指标类型、指标计算方法、指标计算公式、资料收集方法、是否明确指出敏感性指标等。

　　1.3专家函询

　　1.3.1函询专家的选择专家入选标准：

　　本科以上学历；在三级医院手术室工作15年及以上或从事手术室护理管理5年及以上者；副高以上职称，对本研究具有积极性。最终来自四川省各地市州共11所三级综合医院或专科医院的14名专家入选。年龄35~52（44.32±2.54）岁；工作年限17~35（23.52±1.78）年；主任护师8名，副主任护师6名；有7名为硕士生导师；有6名为从事过手术室工作的护理部主任或副主任，8名手术室护士长。

　　1.3.2函询问卷的形成将经由文献评价所得的手术室敏感指标依据护理工作特点、质量管理要求和敏感度的考量3个方面进行筛选，并结合质量管控原理的“结构-过程-结果”原则经研究小组讨论后形成第1轮函询表。函询表的设计考虑研究内容的层次、指标的定义，结合开放式问题与闭合式问题，促使专家充分反馈意见。问卷使用Likert 5级评分法，对指标的重要性、计算公式合理性、指标收集方法可靠性进行评价，“不重要”至“很重要”依次计1~5分。手术室护理质量敏感指标条目池共包括24项[7-11]:手术安全三方核查率、手术室数量、每月每个手术间手术量、术中死亡率、手术患者未准备率、手术室清洁时间、恢复室未转入率、手术患者身份信息正确率、手术部位标识正确率、三方核查正确执行率、术中异物遗留发生例数、手术标本遗失率、手术标本错误率、手术患者压疮发生率、手术患者跌倒/坠床发生率、给药错误率、输液反应发生率、输血反应发生率、非计划拔管率、体位不当造成损伤率、电外科设备致损伤率、术前访视率、术后回访率、手术难免压疮申报率。

　　1.3.3函询问卷的发放与回收

　　本研究共进行2轮问卷函询，第1轮发出14份函询问卷，回收有效问卷13份，有效回收率为92.86%;第2轮共发出13份函询问卷，回收有效问卷13份，有效回收率为100%.函询问卷以电子邮件方式发给专家。要求专家在15d内以电子邮件的方式进行回复。

　　1.4统计学方法

　　使用SPSS 21.0统计软件计算标准差、变异系数、均值、专家积极系数、权威程度；专家协调系数由肯德尔（Kendall）协调系数W表示，W取值范围0~1,W值越大表示协调程度越好。

　　2结果

　　2.1函询专家的主要修改

　　建议经过第1轮专家函询后，由于国外指标的分类与侧重点相较我国有所差异，文献所得条目池较笼统，故修改了一些内容，比如“手术室三方核查”改为“三方核查正确执行率”,将“手术室清洁时间”修改为“手术室连台时间”等；新增“电外科设备致损伤率”“手术患者跌倒/坠床发生率”和“护理管理”等。原定的24项指标经过合并、删除、增加等调整为20项指标。第2轮专家函询中，考虑指标体现手术室质量及指标相关性，以每月每个手术间手术量为例，该指标属于效率指标，它影响到手术室效率，是手术室正常安全运作的评价标准。专家认为国外的经营模式和国内不同，国内不会明确统计每月每个手术间手术量，这个指标在我国只是与经济利益挂钩，经专家讨论后将“手术室数量”与“每月每个手术间手术量”删除。 “手术安全三方核查率”与“三方核查正确执行率”有交叉，删除“手术安全三方核查率”,新增“患者安全”“不良事件”“患者满意度”.最终形成21项指标。

　　2.2专家的积极系数

　　本研究共进行2轮问卷函询，第1轮发出14份函询问卷，回收有效问卷13份，有效回收率为92.86%;第2轮共发出13份函询问卷，回收有效问卷13份，有效回收率为100%. 2轮数据表明专家参与研究积极性高。

　　2.3专家权威程度及协调程度

　　专家权威系数（Cr）是专家判断依据和熟悉程度（由专家填写）判断依据均值，Cr=（Ca+Cs）/2,依据系数Ca分别为0.94和0.935,熟悉程度系数Cs分别为0.782和0.73,故2轮权威系数（Cr）分别为0.86与0.83.以Cr≥0.70为可接受信度[12],表明专家权威程度高。协调程度主要由协调系数反映，协调系数指专家对指标评价意见和分歧程度。两者证明函询结果可靠，协调较好，结束函询。

　　2.4手术室护理质量敏感指标的构建

　　经由2轮专家函询，第1轮有12名专家给出了23条建设性意见。第2轮有9名专家给出了7条意见。剔除重要性得分<4分及变异系数>0.25的指标，依据指标权重最终确定由4个一级指标（权重均>0.1）、17个二级指标构成的手术室护理质量敏感指标。并依据专家函询表中对“计算公式合理性”及“指标收集方法可靠性”的评分算出相应指标的具体得分，第2轮函询结果。本研究最终构建的手术室护理质量敏感指标及计算公式。

　　3讨论

　　3.1严格遵循科学性和严谨性

　　要求本研究是基于严格的文献评价过程，依据相关质量标准进行评价文献，拥有科学的文献资料作为支撑。采用德尔菲法遴选专家进行函询，其可靠性和科学性可以从专家的积极性、代表性、权威程度等方面进行综合分析和评价[13].本研究中，2轮问卷有效回收率分别为92.86%与100%,表明专家积极性高。本研究的2轮专家权威系数（Cr）分别为0.86与0.83,权威程度高，函询专家在手术室工作17年以上，来自11所三级综合医院或专科医院，咨询结果是可靠的。2轮函询结果变异系数均<0.25,协调系数为0.204~0.452,说明专家意见较一致，研究结果可信度高。

　　3.2敏感指标体系

　　可对临床提供规范指引科研体系构成的4个一级指标从手术室护理的大方向把握，护理过程中所导致的后果，抓住了手术室护理重点，17个二级指标是从手术室具体护理项目、护理过程出发，把握的是护理中的每个环节，直接反映手术室护理质量的关键环节。构建此指标体系既可以让管理者对质量的监管有重点，又能对手术室护士在护理过程中每个环节起到指导、监管作用，符合手术室护理专业规范。本研究在传统护理质量评价基础上，增加了对患者结局及满意度的相关指标，能够对手术室的护理质量进行全面评价，为手术室护理质量评价与监测提供依据，使手术室管理者做到工作有重点、检查有目标、巡查有方向。可见此研究科研体系便于手术室管理者从全局把控手术室质量的控制与评价管理。

　　3.3指标体系

　　突出患者安全护理质量的形成包含了多个环节，如果只注重结果评价，将可能造成护理质量的不稳定性。目前国内护理质量评价仍大多局限为标准层次，以达标为方向，以扣分制为手段评价结果很大程度上无法准确反映真实临床护理工作。一级指标中不良事件所占权重为0.46,其次为患者安全。说明护理质量敏感指标中，危机护理指标所占比例最大，与美国医疗保健研究与质量局（the Agency for HealthcareResearch and Quality,AHRQ）[14]所指出的危机指标相似，包括的二级指标有手术患者压疮发生率、输血反应发生率、患者身份信息、非计划拔管率、部位标识的正确率及三方核查正确执行率等。

　　其中非计划拔管率所占权重最大，可能与在围手术期患者病情复杂、带管较多、医务人员及患者家属重视程度不足有关，提示医务人员，在今后的护理过程中应加强管路的护理，从而有效降低拔管率。 Haynes等[15]人研究显示，保证患者安全的核查后，手术患者死亡率从1.5%下降到0.8%,手术期间并发症发生率从11.1%下降到7%.由此可说明以上指标的必要性及合理性，对临床护士的工作有指导意义，为本专科提供针对性强的参考依据，让护士在护理工作中有章可循，有据可依，知道护理的重点，注重护理过程，实用性强。

　　3.4敏感指标体系

　　可用于手术室质量控制与评价管理在研究过程中，专家对绝大部分指标的重要性及必要性给予充分肯定，对指标的内涵、计算公式和资料收集方法的科学性予以较高的认可。

　　在目前国内大多数医院难以通过强大的信息平台获取手术室清洁时间等劳动时间浪费指标的情况下，本研究不仅给出了敏感指标的内容与权重，更考虑到每一条敏感指标的计算公式。

　　通过小范围的实测分析，手术室护理质量敏感指标能通过手工或电子相结合的方式，简单可行地获取数据，可操作性强，量化的数据对护理质量的重点指标和环节进行动态监测，这些护理敏感指标将引导护理人员通过有效的护理干预措施，在改善手术患者结局成效中发挥重要的作用。进行手术室敏感指标监测、收集数据、对数据进行分析能够更好地评估护理质量，结合质量管控原理的“结构-过程-结果”原则，建立相关制度并有效落实，从而提高护理质量，有利于手术室护理质量的持续改进。

　　3.5局限性及建议

　　本研究构建了手术室护理质量敏感性指标，但由于知识与经验的不足，对某些问题的探究尚浅，有待进一步的深入与完善。指标的确立受地域的限制与影响，原因是函询的专家均来自四川，而且指标形成后由于时间关系尚未进行实测分析，今后有待于各医院实施护理质量敏感性指标的信度与效度分析。部分指标的数据收集依赖于良好的信息系统支持，在目前医院信息化尚未完全推广的前提下，有些指标具体数据的收集将较为困难。另外，各所医院护理质量指标的收集，未做到资源共享，因此，在大数据环境下用标准化的语言，建立手术室护理质量敏感性指标数据库，甚至是建立起囊括整个护理体系的质量敏感性指标数据库是今后研究的方向之一。

　　参 考 文 献

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