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【题目】
公立医院全面预算管理体系应用探究
【第一章】
全面预算管理在公立医院的运用绪论
【第二章】
全面预算管理概念的界定与理论基础
【第三章】全面预算管理在公立医院使用现状
【第四章】
某三甲公立医院全面预算管理体系的问题分析
【结论/参考文献】
公立医院全面预算管理机制构建结论与参考文献
3全面预算管理在公立医院应用现状
3.1医院预算管理的发展
3.1.1国外医院预算管理的发展
英国是应用近代预算制度最早的国家，美国企业则主要发展了近代预算制度，美国于 1921 年制定了《预算与会计法案》，使得人们正式的接触到了预算管理，使得预算管理逐渐发展成了一种非常重要的管理工具。在预算的开始阶段，预算只是为了对企业生产经营活动中产生的成本和费用进行简单的分析和管理。随后，在经济体制的不断变革中，使得预算管理涵盖了业务计划、成本控制和分析以及业绩成效考核的职能，将管理者的目标和预算的执行情况紧密的联系在了一起。
作为国外医院管理的主要控制和管理手段，预算管理通过对大量的数据进行科学分析，来实现真正实用的管理目的。国外医院每个月都进行严格的预算管理，对比预算考核的情况进行对医院的控制。二十世纪七十年代初美国为了控制不断增长的医疗费用，建立了医疗保险机制。通过保险公司来保证合理公正的对医院进行监督，作为第三方的保险公司，能够较为专业的对医院进行评价和审核，并以保险公司付费成本为基础，采用疾病诊断相关因素分组系统预付费方法，利用“MDC 决策树”组合方式对医疗成本进行控制。英、法等国的医疗政策与美国不同，但在八十年代末，都引用了经过改进的适合本国国情的 DRGS 付费制度，来控制本国医疗支出。1983 年荷兰要求医院对所有医疗成本以及其他相关成本进行核算，能够了解医院在整个运营过程中的成本支出，这就是医院预算综合管理。从 1995 年起德国要求医院对各项费用都进行有效的预算管理，由相应的基金组织来裁定医疗效率，并有权管理医院的行医资格。为此，医院不断提高自身水平，降低不合理的成本，才能适应如此严苛的监管环境，并在竞争中保持优势。
日本是亚洲最早施行医院预算管理的国家，日本医院很早就开始注意对成本的控制并引入医疗保险制度。并且把医院视作一个提供专业服务的普通企业，按照一般企业的核算方式，执行完整的企业财务管理体制。
3.1.2我国医院预算管理的发展
在我国，由于我国国家的财政预算管理体制经历过较大的改革，医院预算管理也随着发生了相应的变化。在计划经济体制下，我国的医疗卫生服务属于福利性质的，医疗服务的实际收费都远低于实际的成本，国家通过财政拨款的方式进行对公立医院进行补贴。公立医院作同其他类似福利性事业单位相同，从不对成本和经济效益进行核算，造成很严重的浪费。国家队公立医院的财政补贴和投入，都用作职工工资和其他福利发放到职工手中。1985 年全国卫生事业费 41.95 亿元，其中 74%作为职工薪酬和职工福利发放，达到 31.07 亿元。而国家财力又不足，不能够做到医院亏多少，国家补多少，因此，公立医院在运行中不断亏损，逐渐成为国家财政的一个巨大负担。公立医院也不能依靠自身实现对医院的更新改造，依靠老旧的设备、老破的房屋以及恶劣的医疗环境，绝对不能提供高质量的医疗卫生服务，看病难、住院难成为当时的一大难题。
十一届三中全会以后，国家逐渐改变了对医院的预算管理模式和收费方式。1985年进行的城市卫生机构改革，提出了“对于现行不合理的收费制度要逐步进行改革。”在提供医疗服务的过程中，可以对部分新的仪器设备的成本进行核算，按照成本制定相应的收费标准；对医院基础设施改扩建后，根据良好的条件可以适当提高相关的医疗服务费用；可以对病房进行划分，按照病房环境等因素区别，执行与之相适应的的收费标准。这些规定明确了新的公立医院收费制度，极大的调动了公立医院的劳动积极性，为医院注入了活力，适度的人民群众看病和住院的相关问题，满足了大部分群众的医疗卫生服务需求。
到了上世纪八十年代随着我国社会主义市场经济的逐步深入，我们国家的经济环境和政策环境也不断进行改革，医院老旧的管理体制已经不能适应当时经济改革的步伐。为了适应当时社会主义市场经济改革的深入，提高医疗卫生服务的使用效率，跟上外部环境变化的步伐，《医院财务管理办法》应时而生，1988 年财政部会同卫生部共同制定了这个自建国后第一个全面规范医院财务管理的文件。《办法》明确的对医院独立核算的经济实体定位进行了规定，“国家对医院实行‘全额管理，差额（定额、定项）补助，超支不补，结余留用’的预算管理办法”,并鼓励医院在经济效益方面加强管理，自此，公立医院被定位为“差额预算管理”单位。
在随后的几年间，公立医院所面临的外部环境随着医疗体制改革的不断深化，发生的巨大的变化。我国初步建立了具有中国特色的社会主义市场经济体制，国内引入了部分的新的经济管理方式，发展了具有特色的经济管理模式，这都对公立医院的财务管理带来了巨大的影响。1992 年，建设有中国特色的社会主义体制正式被提出，这一目标也需要公立医院做出相应的和改变，以适应当前经济形势对医院的影响，并保证国家方针的有效实施。在这种大环境形势下，国务院要求：“以产业化为方向，建立充满活力的第三产业自我发展机制。大多数第三产业机构应办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏。现有的大部分福利型、公益性和事业型第三产业，要逐步向经营型转变，实行企业化管理。”并强调公立医院的医疗卫生服务事业第三产业的定位，依靠这一定位，卫生部制定并颁布了《关于深化卫生改革的儿点意见》。《意见》对医疗卫生服务事业的方方面面提出了全面的改革措施。在这之后，由中共中央、国务院召开全国卫生工作会议于 1996 年 12 月在北京召开。会上，中共中央、国务院明确指出：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。”“卫生机构要加强经济管理，勤检办卫生事业。要健全财务管理规章制度，改进核算办法，完善劳动收入分配制度，规范财务行为，提高财会队伍素质，不断提高卫生经费使用效益。”到了上世纪末，《医院财务制度》由财政部和卫生部共同颁布。这个沿用了十多年的《医院财务制度》中，对医院的财务制度进行了相关规定“核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法。直到 2008 年，在市场经济体制改革不断加深的同时，越来越多的人认为正在执行的《医院会计制度》是否还能满足现在的经济情势，医院的财务工作能否适应新形势下对其提出的要求，财政部会同卫生部相关部门组织相关人士，通过大量咨询医院财务工作人员，多次召开相关问题的座谈会，听取了各界人士学者的不同意见，经历了两年的调研考证，不断对当时的《医院会计制度》进行修正，并于 2010 年 12 月颁布了修订后的 《医院会计制度》。在这个新修订的《医院会计制度》中，依然强调了公立医院的公益性的特性，并提出加强对公立医院的收支状况进行有效的预算管理，建立完善的财务体制真实反应了医院的资产负债信息，并强调公立医院必须进行成本核算和成本控制，逐步完善医院的财务报告体系。在新修订的《制度》中，在第一条就明确规定了我国公立医院必须执行全面预算管理体系，更加规范的执行公立医院的预算管理和成本收入核算等方面。
3.2公立医院预算管理的经济环境
在我国，大部分的医院从经济属性角度讲都属于公立医院。从我国经济体制改革的角度讲，公立医院的经济属性随着改革的不断深入已经从传统的公益性逐步转变为社会主义市场经济体制中的重要经济实体，营利的特性逐步显现出来。随着这种变化的不断凸显，我国公立医院就必须在会计核算和预测，以及会计决策等方面。遵循节约成本，改进经营等原则，以实现公立医院利润最大化。但是，从社会性的角度来看，我国公立医院仍然具有一定的社会福利性，公立医院的公共性质，注定了医院其他性质的经济组织有着巨大的区别。这两方面的经济属性就决定了公立医院的预算管理必然具有很大的特殊性。
随着我国社会主义市场经济体制不断发展，我国医疗卫生事业改革的进程和医院经营管理模式也逐步发生改变，这都从公立医院面临的外部经济环境方面对公立医院的预算管理提出了新的要求，这些要求主要包括：
第一，我国公立医院逐步转变为独立核算，自负盈亏，这与之前的由国家直接统管有着很大的区别，现在国家只是负责监督公立医院国有资产部分的保值和增值业务。这就要求公立医院必须建立完备的预算管理体系，保障国有资产和财政资金的有效使用，增强公立医院的竞争力，在提供医疗卫生服务的同时，进行完善的成本核算和盈亏管理。
第二，在当下，越来越多的民营资本进入医疗卫生服务领域，这加强了医疗卫生服务市场的竞争趋势。如今，世界上医疗卫生技术不断的快速发展，各种检查和治疗设备不断推陈出新，这也要求公立医院的预算管理要适应当下的发展形势，正确的反应现实情况。
第三，我国公立医院现在除了提供医疗卫生服务之外，还兼顾教学和科研等，在市场竞争不断加剧的今天，公立医院必须兼顾经济效益和社会责任，增强公立医院的责任感和使命感，保证自身竞争力。公立医院的收入项目繁多，有国家和各级政府部门或其他团体在科研方面拨入的科研、教学经费，主要的还有医院本身的医疗卫生服务收费，这也增加了医院预算管理的难度。
3.3公立医院全面预算体系改进原则
3.3.1社会效益和经济效益统一原则
在我国，由于公立医院兼顾公益性和经营性的双重目标，公立医院需要把这两个原则有效的整合成为一个整体，从而达到既保证公益性不缺失，而又要获得合理利润，提高自身收入，增强公立医院的自身竞争力的目标。这一因素在预算体系中可以有很好的表达。在设定预算指标的过程中，设立并强调相应的非财务指标，合理的增加医疗工作人员对于非经济类指标的重视，完善相应的奖惩机制。通过这些指标来约束与医务人员的行为，达到提高医疗服务水平的目的。在经营性的目标约束下，医院应该强调预算的管理作用，使用预算最基本的功能，对医院的这个运营过程进行监督和考察。合理配置公立医院拥有的各项资源，优化工作流程，完善工作制度，使全面预算管理的思想深入人心，更好的降低成本。对于公立医院来说，首先就是要保证其公益性的特点不损失，但是如果不能完成经济性指标，公立医院不可能在市场经济中坚持下去。如果只注重经济效益，那公立医院的存在意义也就彻底消失了。只有将公益性和经济效益良好的结合在一起，才能使公立医院的成长更加利于社会，利于人民。
3.3.2 可比性和可操作性相结合原则
在公立医院全面预算管理体系的改进过程中，一定要重视可比性和可操作性。可比性在预算管理中具有这重要的意义，在整个全面预算管理的过程中，对比分析是必不可少的过程，保证可比性能够使预算管理的工作更加流畅。可操作性的重要程度更加不言而喻了，保证预算目标得到充分执行的基础上，清晰明确，简单易懂的预算指标能够让工作变得相当轻松。只有具有相当强的可操作性，才能使预算的执行过程更加的简单有效。
3.3.3激励与约束相结合原则
全面预算管理的出发点是对预算的编制过程，而一轮预算的节点是预算的考核。在期末的时候，公平公正的考核能够有效的分析出预算的执行情况。而对执行情况优秀的部门和个人就需要相应的激励，通过对部门进行精神和物质上的刺激，能够增强其责任感和主人翁意识，更好的达到医院的工作目标。与激励相对应的，约束也是必不可少的，如果缺乏约束的情况下，医务人员很有可能产生惰性心里，必须有相应的约束机制。激励和约束是相辅相成的，激励过度可能导致医务人员为了获得更高的奖励而降低自我约束；而过度的约束可能导致医务人员的工作积极性丧失，影响整个医院的工作态度和工作氛围。通过合理的安排激励和约束措施，能够促进实现医院的整体目标。
3.3.4相对指标与绝对指标相结合的原则
在预算的指标设定中，会出现绝对指标和相对指标。包括收入和支出指标在内能能够对单一因素进行解释的指标就是绝对指标，这些指标虽然能够从个别方面反映出各科室和医院的整体情况，但是这些指标还是具有一定的片面性，无法完整体现出整个医院的运行状况。设定相应的相对指标，并与绝对指标相结合，就能够很好的体现出医院完整的运营状况。相对指标包括病床使用率、治愈好转率、药品收入占医药收入比重、检查收入占医药收入比重等。
3.3.5定量与定性相结合的原则
在全面预算管理的考评阶段，通过进行定量和定性分析，能够有效的得出医院的实际的预算管理效果。通过医院运营过程中实际数据进行定量分析，能够清晰的反应出医院当前的情况。但是一些可能当时不能通过数字有效体现出的因素就不能通过这些定量分析来确定了。那么就需要定性的指标予以反映，而定性指标可以弥补定量指标的这些不足。因此，将定量指标与定性指标相结合可以使预算评价指标更具综合性和导向性。
3.4公立医院预算管理体制
3.4.1预算编制起点-医院战略
随着市场经济改革的加剧，公立医院要逐步适应自己订立战略目标，以战略目标为起点，通过全面预算管理体系将战略目标转化为中长期的计划。公立医院的战略目标需要通过预算目标来体现，预算目标主要是描述公立医院的战略重点和管理方向，只有具有战略意识的预算，才能更好的增强公立医院的竞争优势。公立医院的长期经营需要以医院的战略为基础和导向，预算作为医院战略的具体描述，使医院在日常提供医疗卫生服务的过程中，更加贴近医院战略，并不断改进医院的战略部署，形成一个良性的循环预算管理系统。预算管理是保障和支撑医院战略的重要基础。缺少了预算的支持，医院将不能完整的执行医院的战略，医院战略将缺乏实际操作性；公立医院预算管理必须以战略为基础，才能找到自己的前进的方向，才能更好的为提高医院的竞争能力和价值做出应有的贡献。
3.4.2设计医院总预算指标
在全面预算管理体系中，在战略目标的指导下制定医院预算目标，以此来确定医院总预算指标。医院总预算指标是对医院预算的整体情况进行展现，并展示了在当时阶段医院战略目标的要求。要了解医院预算状况和管理状况，需要通过对医院总预算的考核和评价，可以发现预算管理的缺陷，找到存在不足的指标，查找原因，不断改进。
3.4.3建立医院科室预算指标
通过建立医院科室预算指标，来实现对预算目标的具体实施。在相关因素的影响下，确定将来一定是起的预算情况，根据各自的目标和要求，定制适合的行动方针和行为守则，更好的完成预算管理。科室预算目标及预算指标，以及实现预算目标及预算指标所需要的各种目的和行动，必须要和医院层面预算的指标协调一致。在各科室，要按照科室预算指标对科室预算执行情况进行考核，通过科室预算指标将科室成本控制很好的结合到预算控制的过程中。在制定科室预算指标的时候，要区分医院科室职能，针对医技类科室和职能类科室建立各自的科室预算指标体系。
3.4.4预算执行
预算的执行是整个预算管理的核心环节，预算的执行效果是能否实现预算目标的关键。预算执行就是对预算的具体实施。良好的预算执行情况可以有效的调动医院各项资源，并且可以更好的激励医院领导及员工的服务积极性，增加创造性，强化全院员工的责任意识，最终达到完成预算目标的任务。在预算执行的过程中，医院各科室要合理的调整医疗服务所需的人财物等各项资源以确保预算能够顺利进行，并需要经常监控预算的执行过程，同时根据实际情况对预算进行适时适度的调整，确保预算的刚性，并保有一定的灵活性。在不断的循环分析和更正错误过程中，上下协作及时反馈，保证预算合理有效的实施。在预算执行的过程中，不断的对预算进行分析和调整，优化预算执行流程。
3.4.5预算考核
预算考评就是以医院内部各科室的预算执行情况进行分析和评价，并按照考核结果进行奖惩的管理活动。预算考评是预算管理的重要组成部分，通过考评能够清楚的认识到自身的不足，从而达到提高自我的目的。通过公证的考评还能够对考评优秀的进行相应的奖励，从而促进预算管理的执行力。在预算的基础上进行考核和评价，预算才不会失去应有的效力。
根据上述内容可以发现，我国公立医院的全面预算管理是从医院的总体规划和社会责任中出发，通过合理的将总体规划和主要社会责任与公立医院实际工作相结合，完整的制定合理的、可行的、有效的预算管理指标，这些指标涉及到公立医院运行发展的各个方面，通过考评期末医院各科室对指标的完成情况，来进行奖罚处理，保证医院全面预算管理体系的有效合理运行。
