妊 娠 期 糖 尿 病 （ gestational diabetes mellitus,GDM） 是指妊娠前仅有潜在糖耐量减退或糖代谢正常，妊娠期（ 孕 24~28 周） 行口服葡萄糖耐量试验（ oralglucose tolerance test,OGTT） 首次发现的糖尿病，是妊娠期常见的高危因素，其病情进展可严重危害母婴健康，如负面影响胎儿、婴儿心脏功能等，且近年来发生率有上升趋势，故已成为了临床研究热点[1,2].以往的研究重点多在孕期血糖控制情况与胎儿心脏变化的关系上，而胎儿出生后的后续心脏功能随访研究却不多见。本文探讨了 GDM 的饮食、运动及胰岛素等综合干预治疗对胎儿、婴儿心脏功能的影响，为临床提供一些指导。
1 资料与方法
1.1 研究对象： 选择 2013 年 1 月至 2014 年 6 月在我院做产检并分娩的 GDM 孕妇。纳入标准： 符合《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南》中的相关诊断标准[3]; <35 岁； 单胎妊娠； 签署知情同意书，且自愿入组。排除标准： 高龄产妇（ ≥35 岁） ; 双胎或多胎； B 超等检查提示胎儿结构异常； OGTT 中仅有 1 项指标升高，诊断为妊娠期糖耐量异常； 妊娠合并糖尿病； 合并重要脏器（ 心、脑、肝、肾等） 、系统（ 血液、内分泌、神经等） 严重疾患。剔除标准： 未按规定治疗，病例资料不全； 出现特殊生理变化（ 如较重并发症） ; 孕妇自行退出。
1.2 分组及治疗方法： 按照上述标准，共收集 66 例GDM 产妇，其中，在妊娠 35 周后确诊者入对照组，共35 例，均未行干预治疗； 在妊娠 28 周前确诊者入观察组，共 31 例，均行饮食、运动、胰岛素等综合干预治疗，具体方法如下： ①饮食干预： 依据标准体重计算日需总热量，其中碳水化合物、蛋白质、脂肪分别占 30~40%、20 ~ 30%、30 ~ 40%,早、中、晚三餐及三次加餐（ 前一餐后 3h 左右） 的热量摄入分别占 15 ~ 20%、30%、25 ~30%、5%、10%、10 ~ 15%; 实施过程中，应根据孕妇病情变化酌情调节上述比例； ②运动干预： 餐后应适度运动，以散步为主，持续 20~30min; 尤其对于肥胖孕妇，应嘱咐家属陪同监督其完成运动； 注意运动时心率应<120 次 / min,若产妇合并内科、产科禁忌证，则不宜运动； ③胰岛素干预： 经饮食、运动干预后，若产妇血糖仍未能达标，予以短效胰岛素诺和灵 R 皮下注射，以三餐前 30min 的 1P2、1P4、1P4 为先（ 从小剂量开始） ,并于每日三餐前 30min、睡前（ 22 时） 测量血糖，根据其结果酌情调整胰岛素用量。
1.3 观察指标： 采用 Voluson 730ProV 型（ GE 公司，美国） 、Accuvix V10 及 V20 型（ 麦迪逊公司，上海） 超声诊断仪，在孕 36 周左右（ 胎儿期） 、出生 3 个月时（ 婴儿期） 做心脏检查，探头频率设为 3~5MHz,主要指标如下： ①心脏收缩功能： 肺动脉峰速（ PAPV） 、主动脉峰速（ APV） 、左心/右心输出量值（ CO 左/CO 右） 、左室射血分数（ LVEF） 等； ②心脏舒张功能： 二尖瓣 E、A峰速值比（ E/AMV） 、三尖瓣 E、A 峰速值比（ E/ATV） 、左房短轴缩短率（ LAFS） 等； ③心脏异常情况： 记录房室间隔缺损、心肌肥厚、动脉导管未闭等发生情况。
1.4 统计学处理： 采用 SPSS19.0 统计软件处理，定性资料以 n 或%表示，采用 χ2检验； 计量资料以（ x珋±s） 表示，采用 t 检验。按 α=0.05 的检验水准，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 基线资料： 两组 GDM 产妇均未有脱落情况。基线资料，两组产妇的年龄、孕前体质指数（ BMI） 、产次比较，差异无统计学意义（ P>0.05） ,具有可比性； 两组胎儿出生孕周、新生儿体重比较，差异有统计学意义（ P<0.05） .
2.2 心脏收缩功能： 胎儿期： 观察组 PAPV、APV 明显小，CO 左/CO 右明显大，差异有统计学意义（ P <0.05） .婴儿期： 两组 PAPV、APV、CO 左 / CO 右、LVEF比较，差异无统计学意义（ P>0.05） .
2.3 心脏舒张功能： 胎儿期： 观察组 E /ATV、LAFS 明显大，差异有统计学意义（ P<0.05） ,E/AMV 的差异无统计学意义（ P>0.05） .婴儿期： 观察组 LAFS 明显大，差异有统计学意义（ P<0.05） ,E/AMV、E/ATV 的差异无统计学意义（ P>0.05） .
2.4 心脏异常情况： 胎儿期： 观察组房室间隔缺损发 生率明显小，差异有统计学意义（ P <0.05） ,心肌肥厚、动脉导管未闭发生率也小，但差异无统计学意义（ P>0.05） .婴儿期： 观察组心肌肥厚、动脉导管未闭发生率明显小，差异有统计学意义（ P<0.05） ,房室间隔缺损发生率也小，但差异无统计学意义（ P>0.05） .
3 讨 论
GDM 是妊娠期常见的高危因素，母体血糖升高，也会导致胎儿血糖升高，可能诱发子代心脏发育异常等不良妊娠结局，而严重危害子代健康。其对子代心脏的影响表现以心室壁间隔肥厚、心脏体积增大、由心肌细胞代谢障碍而致的心脏功能异常等为主[4].而其作用机制主要有两方面： ①通过刺激胰岛细胞增生，影响胎儿发育； ②通过刺激胰腺 β 细胞增生，促使胰岛素分泌，导致糖原蓄积而累及心脏[5,6].因此，对于GDM 孕妇应尽早控制血糖水平。
本研究中，观察组孕妇均于妊娠 28 周前确诊，属妊娠中期，实施饮食、运动、胰岛素等综合干预治疗后，至妊娠 36 周（ 即妊娠晚期） 血糖控制情况均良好； 对照组孕妇均于妊娠 35 周后确诊，属妊娠晚期，故未经规范化的综合干预治疗。研究结果显示，观察组胎儿出生孕周明显大，新生儿体重明显小（ P<0.05） ,提示血糖水平过高，可能增加早产、巨大儿等不良妊娠结局发生率，但综合干预治疗可明显改善妊娠结局。饮食干预是综合干预治疗的关键，很多 GDM 孕妇控制饮食后，血糖水平即恢复正常； 运动干预，可促使母体的胰岛素敏感性增加，细胞内代谢增强，有助于降低孕妇血糖[7]; 若经饮食、运动等行为干预后，仍未能控制血糖，应增加胰岛素治疗，一般选用不经胎盘发挥作用、不在母体内形成抗体的短效胰岛素，对子代的安全性高[8].
本研究显示，对照组胎儿期的 CO 左/CO 右明显小（ P<0.05） ,而至婴儿期后便无显著性差异（ P >0.05） ,提示高血糖水平孕妇的胎儿心室收缩血量明显增加，待胎儿脱离母体高血糖环境后，机体的高代谢状态又逐渐恢复。就心脏收缩功能，GDM 胎儿一直处于高胰岛素、高代谢环境中，必须通过增加心室血流量，以适应自身生长、发育要求，而高代谢状态，使得胎儿一直处在相对缺氧的环境中，可能引起血流重分布，为供应胎儿脑部发育，多数血液流至左心，致使 CO 左/CO 右随 CO 右的增加而减小[9].另外，两组胎儿期、婴儿期的 LVEF 比较无显著性差异（ P<0.05） ,结合 CO左/CO 右可提示在高代谢环境中，GDM 胎儿并非经由心室收缩功能来适应自身生长、发育要求，而是以改变心室血流量为主。
本研究显示，观察组的 E/ATV、LAFS 明显大（ P<0.05） ,至婴儿期后 LAFS 仍明显大（ P < 0. 05） ,但 E /AMV 无显著性差异（ P > 0.05） ,提示胎儿的心脏舒张功能，尤其是左室主动松弛功能，可因高血糖而受损、顺应性下降，综合干预治疗后既能明显减轻其受损程度，也能一定程度提高左室顺应性； 待其脱离母体高血糖环境后，机体高代谢状况虽逐渐恢复，但因受损明显，恢复时间相对较长，而婴儿期的左室舒张功能是由其顺应性主导，并非主动松弛功能。另外，观察组胎儿期、婴儿期的心脏异常情况发生率也小于对照组，部分差异有统计学意义（ P<0.05） ,也提示早期综合干预治疗，可明显改善 GDM 胎儿的生长发育情况。
参考文献：
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