0 引言
宫外孕发病率为 1%[1],是妇科最常见的急腹症，近年来国内外宫外孕的发病率呈上升趋势，且未婚未育者发生率明显升高。随着诊疗技术的提高，大部分宫外孕在早期未破裂前得到确诊，腹腔镜下输卵管切除手术虽疗效可靠，但给患者造成较大痛苦，给仅剩一侧输卵管的妇女带来终生遗憾。因此，保留患者的生育功能的治疗方法显得甚为重要。我院于2012 年 1 月份至 2015 年 2 月份采用甲氨蝶呤 + 米非司酮 +中药保守治疗 80 例宫外孕患者，效果满意，现结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012 年 1 月至 2015 年 2 月间收治的未破裂的宫外孕病人 80 例，诊断标准符合第七版《妇产科》教科书（宫外孕章）。
且具备保守治疗的条件：⑴生命体征平稳，无活动性腹腔内出血，B 超检查盆腔积液≤ 4cm;⑵ 无明显腹痛；⑶ B 超显示异位妊娠包块最大直径≤ 6cm 或异位妊娠包块最大直径>6cm,但患者拒绝手术治疗，要求保守治疗，并在相关《知情同意书》上签字。⑷ 血 β-HCG 值≤ 5000U/L,或血 β-HCG值 >5000U/L,但患者拒绝手术治疗，要求保守治疗，并在相关《知情同意书》上签字。⑸ 肝肾功能正常，血常规正常；⑹ 患者要求药物保守治疗并签字。本组患者年龄 19~40 岁，停经30~81 天，血 β-HCG 值 45.93~18181U/L,其 中 45.93~600U/L29 例，601~1000 U/L11 例，1001~2000 U/L14 例，2001~3000 U/L 11 例，3001~4000 U/L 6 例，4001~5000 U/L 2例，5001~6000 U/L 1 例，>6000U/L 6 例（其中 >10000 U/L 的3 例）。 包 块 最 大 66mm×72mm×52mm, 最 小 10mm×7m-m×12mm.
1.2 治疗方法
甲氨蝶呤 20mg 肌注 每日一次 连用 5 天；米非司酮50mg 口服，1 日 2 次，连用 5 天。并同时给予自拟宫外孕汤口服，方药组成：三棱免煎 20~40g 莪术免煎 20~40g 夏枯草免煎 20~40g 皂角刺免煎 12~24g 鳖甲免煎 20~40g 僵蚕免煎 20g 蜈蚣免煎 1~3g 天花粉免煎 20~40g 三七粉免煎6~12g 蒲黄免煎 10~20g 玄参免煎 15g 每日 1 剂，热水冲，分早晚 2 次口服，连服 5 天。5 天后复查 B 超，了解包块情况（患者在用药期间腹痛加重、HCG 值不降反升者除外）。（包块直径≤ 4mm 并血 β-HCG ≤ 2000 U/L,上述药物给药低剂量；包块直径 >4mm,或血 β-HCG>2000 U/L 上述药物给予大剂量；阴道不规则流血则加藕节炭、血余炭；腹痛则加延胡索、白芍、五灵脂；恶心则加半夏、旋复花等），用药后严密观察血压、脉搏、腹痛及阴道流血情况。治疗后第 4 日、第 7日复查血 β-HCG,如第 7 日血 β-HCG 下降 <25% 则重复给西药一次。以后每周复查 B 超及血 β-HCG,直至异位妊娠包块≤ 2mm 或消失，血 β-HCG 降至正常（出院后约半数患者未按医嘱要求口服中药维持治疗）。
1.3 疗效判定
治愈：临床症状消失，无腹痛，血 β-HCG 降至正常或接近正常，B 检查异位妊娠包块≤ 2mm 或完全吸收；显效：⑴血 β-HCG 降至正常或接近正常，但患者依从性差，不能按医嘱定期到门诊复查，至停止门诊复查时盆腔包块最大直径 >2mm.⑵ 患者住院经过中西医结合治疗，血 β-HCG 值下降 >62%,盆腔包块变小或无明显增大，患者无腹痛等临床不适症状，患者签字自动出院，出院后未到门诊复查。失败：临床症状加重，阴道流血或腹腔出血增多，腹痛剧烈，血β-HCG 值升高或下降效果不满意，B 超检查包块增大而改行手术治疗。
2 结果
80 例患者中 58 例符合治愈标准，占 72.5%;显效 12 例，占 15%;总有效率 87.5%.失败 10 例，占 12.5%.血 β-HCG值降至正常时间最短 6 天，最长 2 个月，平均 23.31 天。包块消失最短 7 天，最长 6 个月，平均 37 天。在治愈患者中血β-HCG 值降至正常平均 22.34 天。10 例患者在治疗的过程中因突然腹痛加重不能忍受，腹部压痛、反跳痛（+）；或血β-HCG 值不降反升或下降不满意，且 B 超检查包块较前增大明显且有破裂表现，给予手术治疗。这 10 例手术患者，3例患者保守治疗 8~11 天行手术治疗，术中诊断"异位妊娠破裂";6 例患者保守治疗 12~15 天行手术治疗，术中诊断"输卵管妊娠",其中 1 例伴"盆腔粘连";1 例患者保守治疗 9 天，因腹痛加重行手术治疗，术中诊断"宫角妊娠伴腹腔出血".
在这10例手术患者中，2例患者在保守治疗过程中血β-HCG值不降反升（1 例治疗前血 β-HCG 值 565.97 U/L,1 例治疗前 β-HCG 值 3960 U/L）；保守治疗前血 β-HCG 值 <600 U/L 2 例；1000~2000 U/L 2 例；3000~4000 U/L 3 例；4000~5000U/L 1 例；血 β-HCG 值血 β-HCG 值 >10000 U/L 2 例。
3 讨论
随着近几年刨宫产术、人工流产术及宫内节育器的应用日益频繁，宫外孕的发病率呈逐年上升趋势，并趋于年轻化。
随着人们对宫外孕的认识及诊断技术的提高，大部分异位妊娠可在破裂前确诊。腹腔镜下手术虽较传统开腹手术创伤小，疗效可靠，但毕竟是有创手术，不仅增加了盆腔粘连及日后不育的几率，对于未婚者，更加重了她们的心理负担。药物保守治疗即为患者减轻了痛苦极大地满足了心理需求，又减少了患者的经济负担。治疗宫外孕成功的关键是杀死存活胚胎及滋养叶细胞。米非司酮具有抗孕激素和抗糖皮质激素作用，通过竞争孕酮受体和拮抗孕酮活性，阻断孕酮作用，从而杀死胚胎，促进其排出[2].MXT 是一种叶酸拮抗剂，能抑制叶酸二氢还原酶，干扰 DNA、RNA 的蛋白质合成，抑制胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎萎缩死亡。MTX 杀胎应用最广，治疗效果好[3].甲氨蝶呤在临床应用过程中，副作用大，常见有胃肠道反应，口腔溃疡，骨髓抑制，肝肾损害等不良反应，和米非司酮联用，则可发挥协同作用，减少药物剂量，从而降低副作用而确保疗效[4].
宫外孕属中医"症瘕"范畴，多为气滞血瘀之证，中医学认为宫外孕是少腹血瘀之实证，因胚胎坐落异处，郁阻气机，气滞血瘀，瘀阻伤络，血不循经而外溢，治疗以活血化瘀、消症散结并辅以杀胎为主要原则。自拟宫外孕方以三棱、莪术、夏枯草、皂角刺、鳖甲、僵蚕、蜈蚣、天花粉、三七粉、蒲黄、玄参为主组成。三棱、莪术有破血祛瘀、软坚散结、行气止痛作用；夏枯草、鳖甲、僵蚕、蜈蚣、玄参有软坚散结、祛痰消症作用；皂角刺祛痰活血通络，去皮里膜外之痰；三七粉有化瘀止血、活血定痛作用，具有止血不留瘀的特长，祛瘀生新；蒲黄有收涩止血、行血祛瘀作用，有止血而不留瘀的特点，具有止血化瘀通脉之功效；蒲黄与三七合用，即加强了三棱、莪术的破血祛瘀之力，又防止因活血之力太猛而致出血。天花粉清热生津，消肿、抗早孕。现代临床中药学研究证明：三棱、莪术、蒲黄、僵蚕、皂角刺有抗早孕作用，可使胚胎坏死、吸收或排出，使胚胎发生软化而剥脱，并且具有抗菌、抗炎、抗血栓形成、镇痛作用。诸药合用共奏活血化瘀、杀胚、消症散结、通络之功，不仅可以杀灭胚胎、消除包块，还可以舒张血管，改善微循环，促进瘀血消散，消除盆腔炎症，并能增强淋巴系统功能，减少胶原纤维合成并促进胶原酶活性，提高纤溶酶活性，促进纤溶系统，使机化组织变软，促进组织的修复再生；上述中药还可以疏通输卵管，恢复输卵管功能，提高下次正常妊娠的成功率，降低异位妊娠的复发率[5].
本组病例 10 例保守治疗失败的患者中，保守治疗前血β-HCG 值 <600 U/L 2 例，占保守治疗前血 β-HCG 值 <600U/L 总例数的 6.89%;保守治疗前血 β-HCG 值 1000~2000U/L 2 例，占 14.28%;保守治疗前血 β-HCG 值 3000~4000U/L 3 例，占 50%;保守治疗前血 β-HCG 值 4000~5000 U/L1 例，占 50%;保守治疗前血 β-HCG 值 10000 U/L 2 例，占66.67%.以上数据显示，保守治疗的成功率与血 β-HCG 值高低有关，血 β-HCG 值越高，保守治疗成功率越低。当然与治疗前异位妊娠包块的大小也密切相关。故保守治疗宫外孕存在一定的风险，应在具备手术条件下进行。甲氨蝶呤+ 米非司酮 + 中药保守治疗宫外孕不但可发挥药物各自的效应，而且可以起到协同的互补作用，利用甲氨蝶呤 + 米非司酮解决中药杀胚力量不足的弱点，又发挥中药活血化瘀散结的长处，此法疗效可靠，方便简单，费用低廉，副作用少，易于被广大患者接受，值得在临床中推广。
参考文献：
[1] 乐杰 . 妇产科学 [M].6 版 . 北京：人民卫生出版社，2004:110-117.
[2] 付兰兰，黄美玲 . 米非司酮联合甲氨蝶呤防治持续性宫外孕的临床观察 [J]. 中国实用医药，2010,5（34）：103.
[3] NamoumAB Medical Managernent of ectopic prgnancy[J].ClinobstlCynecol,1998.41（2）：382.
[4] 陈婷 . 米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗宫外孕 35 例分析 [J]. 中国医药资讯，2010.2（31）：217.
[5] 李虹英 . 中西医治疗异位妊娠体会 [J]. 现代中西医结合杂志，2005,14（19）：2586.
