脑血管造影术后并发皮质盲患者的病例研究

　　近20年来，脑血管造影术发展迅速且日益普及，有关脑血管造影术后并发症的报道也不断增加，一过性皮质盲是脑血管造影术后的少见并发症，国外报道 其 发 病 率 为0.3% ~1.0%,并 有 相 关 的 文献[1-3].目前皮质盲的具体发生机制尚不完全清楚，好发于那些人群也不明确。国内外研究多为个案报道，本文报道我院脑血管造影术后发生皮质盲患者的临床资料，并对相关文献进行分析报道如下。

　　1 病例摘要

　　患者，女，68岁，因阵发性头晕2小时于2014年8月12日19:00入我院神经内科，入院时行头颅CT检查提示轻度脑白质变性，脑萎缩（图1）。入院查体：意识清楚，言语流利，颅神经检查未见异常，感觉检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，共济检查未见异常，病理征阴性。考虑后循环缺血。入院后查颈部血管超声提示：右侧颈内动脉起始部硬化斑块形成，左侧颈总动脉分叉处混合斑块形成，右侧椎动脉轻度狭窄，双侧椎动脉血流阻力增高。入院第3天行脑血管造影术，在全身肝素化下行数字减影血管造影（DSA），采用2%利多卡因2ml局部浸润麻醉，术中应用碘海醇剂量为150ml,整个造影过程费时约60分钟，造影显示：右侧椎动脉纤细，小脑后下动脉以远未显影，双侧后交通开发，右侧颈内动脉交通段见一动脉瘤（图2）。造影过程顺利，术中各项生命体征平稳，无明显不适主诉。术后安返病房，术后1.5小时患者出现顶枕部胀痛，伴恶心呕吐，随即出现双目失明，无光感，急查头颅CT提示双侧小脑、枕叶略高密度影（图3）。眼科会诊双眼视觉完全丧失，未见动脉闭塞及出血，确诊为皮质盲。给予紧急处理：尼莫通泵入、甘露醇减轻脑水肿、地塞米松静推、低分子右旋糖酐静点、丁苯酞等药物。

　　10小时后患者出现眼球右向凝视，自发水平眼震，18小时后有光感，眼球运动部分恢复，出现复视，并有出现失忆，表现不能记起发病后来院及造影前的事情。复查头颅CT双侧小脑及枕叶略高密度消失（图4）。发病21小时后查头颅MRI未见新发梗死（图5~7）。72小时后视力恢复，眼球运动正常，记忆恢复正常。

　　2 病例回顾及结果回顾
　　
　　自1994年 以 来 国 内 相 关 文 献 报 道 病例[4-19],在可查阅的文献中共涉及患者34例，加上本文报道的1例，共35例患者，其中蛛网膜下腔出血患者16例，颅内动脉瘤及血管畸形11例，动静脉瘘3例，其他5例。发生皮质盲时间为术中至术后数小时，视力恢复时间数小时至数天，报道最长持续12天。治疗方法为改善循环、激素治疗、减轻脑水肿、解除血管痉挛等。见表1.
　　
　　3 讨论

　　皮质盲是指在视网膜及视神经正常的情况下因枕叶视皮质病变引起的双眼视力丧失，表现双眼视力完全丧失，对光刺激没有反应。引起皮质盲的病因很多。文献报道脑血管造影术后皮质盲发生率为0.3%~1.0%.我院在行脑血管造影879例次患者中发生1例次皮质盲，发生率为0.11%.目前对于脑血管造影术后皮质盲的病因尚不清楚，可能是多种病因并存，在不同的人群中可能有哪一种病因占主导地位。

　　可能有一下几种病因：

　　①对比剂的神经毒性作用，而枕叶为血脑屏障最为薄弱的部位。对比剂的神经毒性包括癫痫、短暂的皮质盲、脑水肿、意识模糊、短暂性失忆、精神障碍、眼肌麻痹和脊髓损伤等，其中最常见的可逆性神经并发症在成人是广泛性记忆障碍或皮质盲。结合文献报道及我院病例，发病后查头颅CT提示枕叶病变，认为该病因是存在的。

　　②脑血管痉挛所致视皮质短暂性缺血。认为颅内原发病变导致血管痉挛的基础上，大脑后动脉为基底动脉终末血管，在快速注射对比剂时，血流动力学发生改变，从而发生血管痉挛，导致枕叶视区缺血，出现皮质盲。结合文献报道35例病例中，其中蛛网膜下腔出血患者16例，原发病存在血管痉挛危险因素，故该病因也是存在的，也有文献提到术中应用尼莫地平预防血管痉挛也是有道理的，甚至有的医院做脑血管造影时常规应用尼莫地平预防血管痉挛应该是可行的。

　　面对造影后皮质盲发病迅速，同时给患者及医务工作者带来极大的压力，所以其预防工作极其重要。

　　我们认为在造影过程中提倡使用等渗性对比剂[20],减少对比剂不良事件的发生；再有术中应用尼莫地平预防血管痉挛预防皮质盲的发生也是有益的。