【第三篇】论文题目：从古代医案看中医天人合一思想
摘要：“天人合一”思想是中国传统文化的重要哲学命题, 也是中医理论及临证的指导思想之一。较之现代临床病例而言, 古代医案更注重对天人关系的揣摩, 更擅长利用天人关系在防治疾病过程中趋利避害。本文通过对数例具有代表性的古代医案进行分析, 阐释天人观对中医临证的重要借鉴意义, 如究天人关系以确立治则, 依天时特性以遣方用药, 顺天时趋势择治疗时机, 循天时天理以通达人情等。
关键词：天人合一; 古代医案; 中医理论;
“天人合一”思想是中国传统文化中的重要哲学命题, 也是中医临证的指导思想之一。“天人合一”思想中, 先贤运用阴阳、五行、精气等哲学工具, 论述了天体演化、生命起源、人体生长发育以及病症发生发展规律, 构成了中医防病、治病的独特理论体系, 构成了法天则地, 从容人事, 治中求和的治疗思想, 其中也包含着朴素的唯物观、整体观、联系观、运动观、发展观[1]。作为中医理论的基石, 《黄帝内经》奠定了“天人合一”思想形成和发展的基础, 其内涵体现了宇宙自然的宏观与人体生命现象的微观之间的和谐统一[2]。历代医家通过临床实践, 也不断地继承和发扬这一指导思想, 并将“人与天地相参”的理念传递于历代医案文献中。古代医案较之现代临床病例而言, 更注重对天人关系的揣摩, 更擅长利用天人关系在防治疾病过程中趋利避害, 更能体现“天人合一”思想对临床医学的指导意义, 也更需要科研工作者的深入整理、探索与挖掘。本文试图从古代医案的角度来审视“天人合一”思想对中医临证的指导作用。
1 究天人关系以确立治则
天人关系注重从自然界这一大环境的角度去调整人体内部的小环境, 通过自然界与人体密切的呼应关系来修正因辨证而得出的治则。清代名医叶桂的医案中对此多有体现。如《临证指南医案·卷七》云:“范, 泻痢起于长夏。医谓时令湿热, 胃苓汤芩芍法, 固非谬讹。因高年肾阳肝阴先亏, 使客气内扰, ……治病则夯, 治本为宜。非置之不理, 实究天人而已。”[3]长夏之泻痢, 辨证为“湿热”, 但医者慎重顾其年老体虚之体, 夏季多气津两伤之变, 以“治本为宜”, 即年老之人的长夏之痢, 虽为湿热, 但利湿之法却并不适宜, 所以该案并未将辨证结果直接作为论治依据, 而是更注重对“天人关系”的考虑。病证的主要矛盾在于虚损之体逢易致虚损的季节, 当以扶正 (而不是除湿热) 为首要治则。故本案实属以“天人关系”指导治疗法则的典范, 其末句“实究天人而已”, 堪为全案龙睛之笔。
再如《临证指南医案·卷一》记载:“……入秋凉爽, 天人渐有收肃下降之理。缘有年下亏, 木少水涵, 相火内风旋转, 熏灼胃脘, 逆冲为呕, 舌络被熏则绛赤如火, 消渴便阻犹剩事耳。凡此仍属中厥根萌, 当加慎静养为宜。”[3]此案在辨证过程中考虑到人体和自然界在入秋后同现“收肃下降”的趋势, 因此尽管病情有“下虚上亢”之态, 本该以泻实为治则, 然而因时令正处于秋季, 所以借助天时变化 (即自然界的敛降趋势) 和相应的人体变化 (体质内敛的趋势) , 提出“静养”的治疗及养生原则。为弥补“人应天时而日亏”的动态变化, 选用黄连阿胶汤化裁, 利用其滋阴降火的功效, 以内敛为主的作用趋向来顺应自然界的肃降之性以缓解病情。
2 依天时特性以遣方用药
依据时令变化对方药组成进行调整, 在古代医籍中历来内容丰富而记载翔实。能依时依人对方剂进行加减化裁是保证个体化治疗效果的前提。《续名医类案·卷五·疫》中叙述“刘兆平年八旬, 患瘟病, ……杨用河间双解散治之, 大汗不止, 举家惊惶, 复饮一服汗止。但本证未退, 改制增损双解散……, 和匀冷服, 两剂而痊。因悟麻黄春夏时, 不可轻用也。”[4]增损双解散是在河间双解散的基础上, 去川芎、麻黄、白术、朱砂, 又增添僵蚕、蝉蜕、姜黄、黄连而组成的方剂。两方的组成及主治虽大同小异, 但后者药力更为和缓。案中医者对方剂进行如此微调是充分考虑到春夏季节不可过于耗伤气津之故。
又如《续名医类案·卷三十·嗽》云“许氏子病嗽, ……或用茅根汤治之不效, 延万治。因问先生治胡元溪子用茅根, 此亦用茅根, 然不愈何也?曰:彼病于秋, 肺旺肝燥, 此病于冬, 血衰时也。……乃用阿胶为君, 杏仁霜、栝蒌霜、贝母为臣, 苏叶、桔梗、甘草为佐, 炼蜜为丸, 薄荷煎汤化服而愈。”[4]可见, 天有五季更替, 人有五脏休王。本案中, 医者在秋季肺旺之时用茅根汤清肺止血, 而冬季血衰之际用阿胶类滋补阴血, 依天时特性而改变用药类别, 以避免刻舟求剑之虞。
上述两案的共同特点在于医者用药兼顾了辨证与顺时两方面要素。根据时令季节调整用药方案是天人合一思想在中医临证中的具体体现。若逢春夏之际则减损发泄类药物, 若逢秋冬之际则增益滋补药物。病情及用药均随自然规律而动态变化, 是依天时变化特性以遣方用药的典型代表。清代周学海之《读医随笔·卷一》曾云:“故医者之于天人之气也, 必明于体, 尤必明于用;必明于常, 尤必明于变。”[5]由此说明, 未病时, 根据五脏气化的特性和规律来调养, 不违四时, 五脏之气正常衰旺更替, 五脏间维持气化和谐。既病者, 则力求恢复病脏之气化本性和规律, 根据脏气旺衰, 于不同的时间用不同的方药, 以恢复脏气运行规律。
3 顺天时趋势择治疗时机
如同战争中对战机的选择一样, 治疗时机过早过迟, 都会使最终效果大打折扣。对治疗时机的选择很大程度依赖于对天时趋势的顺应性, 顺应天时则疗效佳, 而违逆天时则疗效差。《孙文垣医案·卷一》记载:“见所公弱冠……患白浊, 精淫淫下。……医药三年不效。癸酉冬, 礼予诊之。……予曰:公疾易愈, 第待来春之仲, 一剂可瘳, 而今时不可。公固请曰:……试可立效, 何待来年?予曰:非秘其术不售也。……今冬令为闭藏之候, 冬之闭藏, 实为来春发生根本, 天人一理。若不顾天时而强用升提之法, 是逆天时而泄元气, 根本既竭, 来春何以发生?……公疾本小, 而历治三年不效者, 良由诸医不知脉、不识病、不按时也。至春分……端本丸。令早晚服之, 不终剂而全愈。”[6]本案在病情并不危重的情况下, 参考天人关系, 等待时机, 顺时顺势而治, 终获久违的良效。在病患一再请求“即刻”治疗的情况下, 医者依然坚持己见, 等候天时, 并对患者晓之以理, 可见其对天人观的理解深刻、运用娴熟。
晚清刘金方之《临症经应录·卷四》记载:“戴, 恙由胎前伤风咳嗽, 产后虽愈而气血尚虚, ……明明子病及母。速当保守肺阴, ……如此一月, 可许瘥安, 否恐春分节近, 天人换气, 厥阴之络血上涌, 生气再衰则不足之境。拟投喻嘉言清燥救肺汤进退以治之。”[7]该案提出要在春分节前提前“保守肺阴”, 来防止“天人换气”的到来给疗效造成的不利影响。正如战争中, 赶在强敌前来增援之前夺取目标是胜利的关键一样, 如果错过治疗时机, 一旦自然界和人体的升发之势成为主流, 再行滋阴保肺, 必定无法取效。
上述两案中, 前者为等待时机, 后者为规避时机。一早一迟, 均是依据天人相应的指导思想所作出的判断。诚如《灵枢·卫气行》云:“谨候其时, 病可与其, 失时反候, 百病不治。”其核心理念即是择机施治。在正确的时间用对证之药是中医在“天人合一”思想指导下辨证论治的精髓。反之, 若用药对证但时机不对 (逆天时而动) , 疗效也不会理想。可见论治过程中, 选对时机与选对方药同等重要。
4 循天时天理以通达人情
《诊余举隅录》中曾有这方面记载:“世之称医道者, 每曰术究天人, 诚以天有六气, 人有七情, 病虽千变万化, 其大致要不外是。”[8]并随附两个病案:“甲戌夏, ……汤某齿缝见血。……余切其脉, 浮大而数, 询是当午阳盛之时, 负日而行, 背受薰灼所致。因令舟人去一窗板, 嘱伊起坐, 以背承其夜气, 觉冷, 然后安眠。……壬辰, 余客天津, 湖南太守周君之仆, 病胸满食少, ……周君谓伊中有所郁, 恐不任补。余问何郁?答云:昨接家书, 知母不悦其妇故。余曰:是为虚也明矣。凡人之情, 怒则气上, 悲则气消, 止等家事, 身亲其境者, 决无怒理, 只自悲耳。服药数剂, 果愈。”前一案中, 午时阳盛而背受熏灼, 因此医者循“昼热夜凉”之天理, 十分巧妙地采取“背承其夜气”的治疗方案;后一案提及婆媳不睦而致病的过程, 医者洞悉人情世故, 断定非因怒致实, 而是因悲致虚, 如此辨证思路, 也令人感悟到人情与天理相偕的重要性。
上两案之后, 紧随一番深邃论述:“此二症也, 一于天时中尽人事, 一于人情中见天理, 何谓天时, 昼与夜是;何谓人事, 取夜之凉治昼之热是;何谓人情, 念父母顾妻子是;何谓天理, 不敢以爱妻之故迁怒其母是。”这一大段夹叙夹议、亦案亦文的论述, 将天人关系在医理上、哲理上、伦理上的种种渗透明确阐发, 将医生对“天人关系”应有的理解超越了昼夜时令对人体健康的影响, 提出了“盖惟尽人事, 可以济天时之穷, 亦惟循天理, 所以为人情之至”这种既尊重科学本质, 又通达人情伦理的处理原则。
综上所述, 对“天人合一”思想的运用和阐发在古代医案文献中随处可见。“天人合一”思想主张把人置于自然环境、社会环境以及心理环境加以研究, 对未来医学的发展提供有益的借鉴, 对中医学术的发展产生了深刻的影响[9]。因此, 中医诊治疾病, 不单单追求“病”, 而是按“时、地、人”把大环境以至全部整体进行辨证论治与预防[10]。中医“究天人之际, 通疾病之变, 循生生之道, 谋天人合德”的天人观必将受到青睐[11]。此外, 本文所举的数例医案可以说是沧海一粟, 远远不能全面而深刻地表述出古代医家对“天人合一”思想的体悟及运用思路。今后, 深入挖掘古代医案中的“天人合一”指导思想对当今医学领域的理论启示、临床价值、伦理考量都具有重要的借鉴意义。
参考文献
[1]张丽霞, 吴水盛.天人合一哲学思想对中医防病治病的影响[J].时珍国医国药, 2009, 20 (4) :1017-1019.
[2]王慧峰, 严世芸.论藏象体系的天人气化和谐[J].中华中医药刊, 2011, (10) :2296-2297.
[3]清·叶天士.临证指南医案[M].北京:北京科学技术出版社, 2014.5:272, 9.
[4]清·魏之琇.续名医类案 (名医类案正续编) [M].吴少祯, 主编.北京:中国医药科技出版社, 2011:361, 856.
[5]清·周学海.读医随笔[M].艾青华, 校注.北京:中国医药科技出版社, 2011:14.
[6]明·孙一奎.孙文垣医案[M].许霞, 张玉才, 校注.北京:中国中医药出版社, 2009:22-23.
[7]清·刘金方.临症经应录 (中医古籍珍稀抄本精选第16册) [M].程磐基, 郑彩慧, 点校.上海:上海科技出版社, 2004:112-113.
[8]清·陈廷儒.诊余举隅录[M].清光绪二十四年铅印本.
[9]姜笃信, 李珍川.天人相应话健康[J].新疆中医药, 2013, 31 (2) :61-63.
[10]郝银丽, 尚玉才, 李慧.天人相应理论在眼科的应用[J].中国中医药现代远程教育, 2012, 10 (23) :110-111.
[11]王雷, 赵桂芝, 鞠翡翡.中医天人相应理论的现代跨学科研究[J].河南中医, 2012, 32 (6) :671-672.
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