寨卡病毒传播特点、临床特征及预防策略(2)

　　此外，寨卡病毒流行期间，巴西的新生儿小头综合征发病率明显升高。在寨卡病毒暴发之前，巴西的小头综合征的新发病例每年低于 200 例。在寨卡病毒暴发期间（ 2015 年中至 2016 年 1 月） ,巴西共确诊了 404 例新生儿小头综合征病例。但实际病例数可能更高，因为同期共有 4 783 例小头综合征疑似病例，而其中大多数病例未接受系统的临床检查[9].
　　
　　2 病原学特征。
　　
　　2. 1 病毒结构。
　　
　　寨卡病毒是一种有衣壳的二十面体正链 RNA病毒，属黄病毒科。寨卡病毒与其他黄病毒科病毒结构类似，如黄热病毒、登革热病毒、西尼罗病毒、日本脑炎病毒，尤其和斯庞德温尼病毒（ Spond-weni virus） 最为接近。寨卡病毒的 RNA 基因组长度为 10. 8 kb,只有一个开放阅读框，翻译出的蛋白前体在宿主细胞质中被蛋白酶体切割成 capsid（ C） 、premembrane（ prM） 、evelope（ E） 3 个结构蛋白和 NS1 至 NS7 7 个非结构蛋白。编码结构蛋白的RNA 序列相对保守，可以用作筛检的靶点。病毒在组装完成后会在宿主内质网和高尔基体中进行进一步修饰，才能成为具有感染力的成熟病毒[10-11].根据基因对比的结果，寨卡病毒可以分为亚洲型和非洲型。太平洋地区和美洲流行的病毒以亚洲型为主，非洲地区流行的病毒以非洲型为主。
　　
　　2. 2 免疫特征。
　　
　　寨卡病毒的抗原结构与其他黄病毒科病毒非常类似[12].有研究证明，黄病毒的 prM 蛋白、E 蛋白和分泌性非结构蛋白 1（ NS1） 是抗体的主要结合位点，这个规律同样适用于寨卡病毒[3].寨卡病毒感染后，患者血清中长期存在寨卡病毒抗体，但是寨卡病毒抗体和其他黄病毒科病毒之间可能存在着广泛的交叉免疫反应，因此寨卡病毒的血清学精确诊断一直都是个难题。
　　
　　3 临床特点。
　　
　　3. 1 临床表现。
　　
　　3. 1. 1 寨卡病毒病 80% 的寨卡病毒感染者为无症状感染，而出现症状的患者症状也缺乏特异性。例如，在雅浦岛寨卡病毒暴发期间，受感染者出现的症状如下： 斑丘疹（90%）、发热（65%）、关节痛或关节炎（65%）、结膜炎（55%）、肌痛（48%）、头痛（45%）、眶后痛（ 39%）、水肿（19%）、呕吐（10%）[3].寨卡病毒感染的潜伏期约为 6 d,病毒血症的平均持续时间为 10 d,症状大都持续少于 7 d.绝大多数患者可以自愈，无需住院治疗。在无基础疾病的寨卡热患者中，几乎没有死亡病例。
　　
　　3. 1. 2 与寨卡病毒有关的疾病（ 1） 新生儿小头畸形： 小头畸形又称小头综合征，是一种严重的神经发育障碍，指的是胎儿的头围相对于其性别与年龄的平均值小 3 个标准差以上。目前已有研究证实，孕期感染寨卡病毒可能导致胎儿罹患“先天性寨卡综合征”,该综合征以新生儿小头畸形和脑发育不良为主要表现，同时还可能伴有颅内钙化、头皮赘余、关节挛缩和畸形足等发育异常。寨卡病毒具有嗜神经细胞性，不仅可以损伤胶质细胞和神经元，还可以影响神经祖细胞的发育，从而导致细胞死亡和异常发育，破坏胎儿的脑组织，并最终导致严重的脑发育不良和小头畸形[13].
　　
　　寨卡病毒的致畸效应受到了广泛的关注。从感染的时机来看，早期妊娠和中期妊娠的早期是胎儿发育的重要时期，在此期感染寨卡病毒与胎儿畸形关系最为密切，而妊娠末期感染寨卡病毒与胎儿畸形的关系尚不明确。一项研究检测了 88例有皮疹症状孕妇的寨卡病毒 RNA,其中有 72 例感染，16 例未感染。72 例感染寨卡病毒的孕妇中，有 42 例接受了胎儿超声检查，胎儿畸形检出率为 29%,而 16 例未感染寨卡病毒的孕妇超声检查未检出胎儿畸形。尸检的结果显示，畸胎的脑组织中可以培养分离出活寨卡病毒，并且在畸胎的神经元和胶质细胞中均检出了寨卡病毒 RNA,这表明寨卡病毒可以通过胎盘屏障侵入胎儿的脑组织[13].
　　
　　（ 2） GBS: GBS 是由于免疫系统对外周神经系统产生自身免疫而导致的快速进展的周围神经病，以肌无力为主要表现。在寨卡病毒暴发地区，GBS 发病率明显上升。举例来说，在法属波利尼西亚的寨卡病毒疫情中，出现了 42 例 GBS 病例。患者出现了以下症状： 系统性肌无力（ 64%） 、局限性四肢肌无力（ 43%） 、行走困难（ 44%） 、反射消失（ 62%） 、面瘫（ 62%） 、吞咽困难（ 24%） 、感觉异常（ 83%） .经过电生理分析，所有的病例均为急性运动轴索性神经病（ acute motor axonal neuropathy,AMAN） 型，以末梢神经受累为主。经输注免疫球蛋白，所有患者均痊愈，平均住院天数为 11 d[7].寨卡病毒与 GBS 的关系目前仍不明确。据推测，寨卡病毒可能激活了机体的免疫系统，使免疫系统产生了针对神经系统的自身抗体，从而诱发了GBS 的发生。
　　
　　（ 3） 寨卡病毒致病中没有解决的问题： 寨卡病毒在“旧世界”流行了很久，但是引起症状轻微，没有诸如小头畸形等神经毒性方面的报道。这其中的原因目前尚不清楚，可能有以下几种可能性： ①“旧世界”人群可能存在寨卡病毒或抗原类似病毒的保护性抗体，形成免疫屏障，对寨卡病毒致病具有保护作用； ② 病毒在 2015 年传入南美洲，尤其是巴西时发生了一定程度的变异，引入了嗜神经特性，导致神经细胞凋亡或发育迟缓； ③ 寨卡病毒对不同人种的致病力可能有所不同，在南美人群中比较容易致病。以上这些推断均需要科学研究予以解释。
　　
　　3. 2 诊断。
　　
　　根据美国疾病预防控制中心发布的指南[14],寨卡病毒的诊断基于以下 3 点： ① 患者有近期寨卡病毒疫区停留史或寨卡病毒感染者接触史； ②症状； ③ 实验室检查结果。实验室检查主要包括：① 逆转录聚合酶链反应（ RT-PCR） 检测患者血清中的寨卡病毒 RNA.RT-PCR 检测血液的时间窗是起病后1 周内，检测尿液的时间窗是起病后3 周内，也可以用来检测羊水，但是羊水的检测结果与胎儿感染的关系尚不明确[15].② 酶联免疫吸附法（ ELISA） 检测患者血清中存在的寨卡病毒抗体IgM.在感染后 10 d,可用 ELISA 法检测患者血清中的寨卡病毒 IgM 抗体[16].随着时间的推移，血清中的 IgM 会转换为 IgG 并持续存在。但是，因为寨卡病毒抗体和其他由蚊媒传播的黄病毒科病毒如黄热病毒、登革热病毒之间存在着交叉免疫反应，所以尚不能明确血清寨卡病毒 IgM/IgG 抗体阳性的实际意义[2].③ 空斑减少中和试验检测患者血清中的寨卡病毒特异性抗体。空斑减少中和试验可以检测到血清中的寨卡病毒特异性抗体，但是目前没有商业化的试剂盒可供临床使用。