摘 要： 为推动我国护士管理向法治化迈进，保障执业护士的合法权益，建议以现行执业护士法规政策和执业医师立法为基础，适当借鉴国外执业护士立法成果，由全国人大常委会制定统一的《执业护士法》；国家卫生健康委员会作为护士行政主管部门，适时制定《护士执业规则和职业伦理规定》《护士教育培训促进办法》和《执业护士人员配备水平办法》等配套立法。
关键词 : 执业护士;护士权益;护患关系;护士教育;法律;
1989年4月1日，黄器周等代表建议从速制定和颁布“医师法”“中医师法”“护士法”，全国人民代表大会将其作为建议、批评和意见处理的议案[1]。2007年、2009年、2010年、2013年和2018年均有全国人大代表建议制定“护士法”或者“执业护士法”。2018年，胡春莲等36名代表提出关于制定执业护士法的议案，全国人大教科文卫委员会明确该议案属于“确有立法必要，建议有关部门加强立法研究论证，待条件成熟时争取列入全国人大常委会年度立法工作计划”。从“护士法”到“执业护士法”，全国人大代表所提立法议案名称的转变是对《护士条例》实践的深刻反思与总结，30年过去了，该项立法议案一直未纳入全国人大常委会的立法规划之中，究其原因，可能与护理学界或者卫生法学界对“护士法”或者“执业护士法”立法研究滞后有关。截至2020年7月29日，通过中国知网输入“护士法”或者“护士条例”进行检索，护士立法的相关文献为69篇，关于“护士法”的立法文献不足10篇，仅停留在护士立法建议或者护士立法呼吁上，既缺乏对护士立法的理论研究，又缺乏全面细致的立法方案设计探讨。正如2010年全国人大教科文卫委员会在议案审议结果中指出：“代表议案中提出的主要问题在护士条例中已有相应规定。建议国务院有关部门加大护士条例贯彻实施力度，待条件成熟时再研究制定护士法”[2]。新型冠状病毒肺炎疫情发生后，广大护士作为一线医务人员，为中国打赢疫情防控阻击战、保障人民生命健康做出突出贡献。习近平总书记明确指出，护理工作是卫生健康事业的重要组成部分，政府应当加强护士队伍建设，完善奖励激励机制[3]。国家卫生健康委制定了专门政策，明确指出应当增加护士队伍数量、加强护士培养培训、拓宽护士职业路径、加强护士待遇保障、保障护士执业安全、切实为护士减负、加强护士人文关怀、提高护理服务质量和精准对接护理需求[4]。新型冠状病毒肺炎疫情让国家充分认识到护士的价值，通过立法保护护士将逐渐成为社会共识，这或许是护理界或者卫生法学界推进“执业护士法”立法的良机。
1、 我国现行执业护士立法检视
1.1 、执业护士立法相对滞后
1987年、1993年，我国分别制定了《中等卫生学校与医院联合办学培养护士的暂行规定》和《中华人民共和国护士管理办法》，直到2008年才由国务院制定《护士条例》。为实施《护士条例》，原卫生部于同年制定《护士职业注册管理办法》，并于2010年制定《护士执业资格考试办法》。由此可见，我国现行执业护士立法体系已经形成以《护士条例》为核心、以护士部委规章为配套、以护士规范性文件为辅助的护士法规政策体系。《中等卫生学校与医院联合办学培养护士的暂行规定》实施至今未曾修改，其对护士联合培养的内容、程序、条件、方式的规定都难以满足护理事业发展的需要。《中华人民共和国护士管理办法》在《护士条例》实施2年后也已由原卫生部废除，完成了其加强护士管理的历史使命。《护士条例》2008年制定后，在2020年进行了首次修改。与《护士条例》相关的配套立法只有《护士职业注册管理办法》和《护士执业资格考试办法》，关于护士的职业伦理、教育培训、护士配备水平、护士执业风险等相关的配套立法尚未制定。然而，同属于医疗卫生系统的执业医师立法却相对完善，并基本形成了以《执业医师法》为核心、以执业医师部委规章为配套、以执业医师政策性文件为辅助的执业医师法规政策体系，其中执业医师部委先后制定18部规章，内容包括医师执业注册、资格考试、外出诊疗等，远超执业护士立法规范。
1.2 、执业护士合法权益保障存在制度缺陷
我国《护士条例》第一条将维护护士的合法权益作为首要立法目的，并设立专章规定执业护士权利。但是，由于该条例中的立法内容并不具体和明确，缺乏相应的配套性立法，使得执业护士的合法权益难以得到保障，主要表现在：其一，宣示性条款缺乏强制实施力作为保障。《护士条例》第三条规定，护士人格尊严、人身安全不受侵犯，其依法履行职责受法律保护，全社会应当尊重护士。但是，该条款并未规定侵犯护士人格尊严、人身安全将会承担何种法律后果，这也是实践中护士地位低、护士难以获得社会尊重、护士权益难以得到实质性保障的重要因素[5]。其二，执业护士权利条款规定过于泛化，缺乏可操作性。《护士条例》第十二条～第十五条规定了护士待遇权、护士健康权、护士职务职称权、护士受教育权和护士建议权等，但是上述条款并未细化执业护士权利的具体内容，难以进行实践性的操作。其三，执业护士权利保障缺乏配套措施，相关规定未能与时俱进。如执业护士工资待遇标准仍沿用1988年制定的《人事部、卫生部、财政部关于提高护士工资标准的实施办法》，未根据经济发展的具体情况，及时提高执业护士工资待遇。
1.3 、护患关系亟须立法进行规范
《护士条例》第十七条和第十八条规定了护士对病人的义务，包括病情危急通知义务、紧急救护义务、尊重关爱义务和隐私保护义务，并在第三十一条明确护士违背上述义务的法律责任，具体包括责令改正、警告、暂停执业活动和吊销护士执业证书等。同时，该条例第三十三条规定，阻碍护士依法执业，侮辱、威胁、殴打护士，或者侵犯护士其他合法权益，应当视情况给予治安管理处罚或者刑事犯罪惩罚。但是，该条例并未明确护士违背上述义务的具体情形，也未明晰“危急通知、紧急救护”的具体法律界限，以至于难以指导医疗机构有效处理护患关系。并且，上述条款概括性地规定侵犯护士权益的行政责任和刑事责任，尚未明晰侵犯护士合法权益行为的具体内涵，容易将民事护患关系行政化或者刑事化。虽然，《医疗纠纷预防和处理条例》为解决护患纠纷提供了基本法律保障，并明确要求医疗机构规范护理工作，规定病人有权查阅、复制护理记录，但是，该条例只是规定了医疗机构的法定义务，却并未规定如何具体地规范护理工作；《护士条例》也并未对护士的护理记录做出明确要求，这也是护理记录标准不一致、记录内容不规范的重要原因[6]。《执业医师法》第二十三条第一款明确要求执业医师按照规定填写医学文书，该规定值得“执业护士法”立法借鉴。
1.4 、缺乏“互联网+护理”的制度安排
随着信息网络技术的发展，互联网以其泛在、连接、普惠等优势，与社会各个方面深度融合，已经成为社会各领域实现创新发展的新路径，对于方便人民生活、优化社会管理、促进经济发展等具有重要作用。为此，国家卫生健康委办公厅于2019年1月22日发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》（国卫办医函[2019]80号），以便医疗机构可以利用本机构注册护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院病人或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供护理服务。但是，此项政策只限定在特殊人群的护理权保障上，尚未在护士管理、护士教育和护士权益保障上全面铺开，无法全面发挥互联网等信息技术在护理工作中的作用。同时，《护士条例》中并未提及“互联网+护理”，护理工作的信息化、网络化缺乏法律保障，难以充分发挥护士在护理工作中的效能。因而，我国必须在完善“互联网+护理”相关政策的同时，将行之有效的护理政策法定化。
2 、执业护士立法的国外经验
2.1、 国际护士学会护理伦理学国际法
国际护士学会于1953年通过并于1956年修订《护理伦理学国际法》，该法明确“为人类服务”是护士的首要职能，并要求护士开展护理工作必须遵守以下规则：一是执业护士职责的法定化，护士除履行保护生命、减轻痛苦和增进健康3项基本职责之外，还应当在护理工作中坚持高标准、高要求，保持高水平的护理知识和技能，尊重病人宗教信仰和保护病人的隐私等[7]；二是执业护士的执业限制和紧急医疗处理权，护士开展护理工作应当理智并忠实地执行医嘱，但是在紧急情况下，护士可视情况对病人进行医疗处理并及时报告医生；三是执业护士的薪酬保障权，国家和医疗机构应当确保护士有获得正当薪酬的权利；四是执业护士的检举义务和参与公共卫生建设义务，护士对同事在医疗工作中存在的不当和不道德行为负有检举义务，同时，应当积极参与其他卫生行业的建设并为社会提供必要的护理服务；五是护士的基本职业道德，护士不得将其名字用于商业广告，应当与同事保持和睦关系，加强个人道德修养，尊重他人的行为方式。
2.2、 法国公共卫生法典中的护士规范
法国于2006年12月21日制定《公共卫生法典》，并在该法典的第四部分第三卷第二章中对执业护士及其护理行为进行了规定，主要包括以下内容：一是执业护士开展护理工作应当遵循道德、正直和胜任力原则；二是建立国家护士委员会制度，并赋予国家护士委员会制定道德守则的权力，以规范执业护士在护理工作中与专业人士、病人等相关主体的权利义务关系；三是维护执业护士的独立性及其荣誉，执业护士有权不受干扰地开展护理工作，并获得社会的尊重和国家的荣誉；四是建立护理学会，鼓励执业护士加入护理学会，加强护理研究，推进护理教育；五是建立部级、区域和国家护理理事会，护理理事会必须依法进行选举并行使相应的职权，维护执业护士的权益；六是建立注册护士制度，未获得护士执业资格的，不得开展护理工作[8]。
2.3 、美国增加护士和护理人员教育机会法案
美国分别于1971年和1975年颁布《护士培训法》（PL 92‐158）和《护士培训法》（PL 94‐63），以增加护理学校的人数，缓解护理人员的不足，加强护理教育[9]。据美国医学研究所统计，美国每年因医疗错误死亡的人数为44 000～98 000人，其主要原因是美国注册护士严重短缺。美国卫生资源与服务管理局2006年4月曾预测，到2020年，美国的护士短缺将增长到超过100万人。为此，美国于2007年9月19日制定《增加护士和护理人员教育机会法案》，以增加护士接受高等教育的机会，满足国家对合格护士的需求。该法案中明确指出国家应当为招收护士的高等教育机构提供补助金，向每所高等教育机构提供的资金等于3 000美元乘以该机构在该学年的预科护理课程学生人数，超过该机构确定的平均人数，补助金必须专款专用，其中，20%作为向高等教育机构的赠款，以支持实践学位或研究生水平的护理课程学生；40%用于高等教育机构授予学生补助金，以扩大学士学位级别的护士护理计划；40%用于高等教育拨款，以扩大副学士学位级别的护士护理计划，剩余的资金应当按照实际情况进行公平分配。
2.4、 英国威尔士护士人员配备水平法
英国威尔士国民议会根据2006年《国家卫生服务法》第二部分的规定，于2016年3月21日制定《2016年威尔士护士人员配备水平法》，该法主要包括以下内容：一是地方卫生委员会或者英国国家医疗服务体系信托机构有责任提供足够的执业护士，让执业护士有时间精心地护理病人，提供优质的护理服务；二是加强对执业护士的教育和培训，提升执业护士的护理技能，依法监督执业护士履行护理责任；三是科学配备执业护士，在计算执业护士人员配备水平时，应当考虑在特定时期内使用基于劳动力规划工具估算的执业护士与护理病人的平均比例，以及病人对执业护士的敏感度；四是规范执业护士人员的配备，地方卫生委员会或者英国国家医疗服务体系信托机构应当为病人提供执业护士的资历、能力、技能和经验等信息，保障病人的知情权，提升护理效率；五是及时报告执业护士配备水平，地方卫生委员会或者英国国家医疗服务体系护士信托机构应当出具执业护士人员配备水平报告，该报告必须在期满30 d内提交给威尔士分管部长，并由部长提交给威尔士国民议会审议，具体报告期为3年。
3、 我国执业护士法立法的建议
3.1、 执业护士法的性质
《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零七条第五项规定，医疗卫生人员是指执业医师、执业助理医师、注册护士等卫生专业人员。《护士条例》第二条规定，护士是取得护士执业证书并依法开展护理工作的卫生技术人员。可见，与作为医疗卫生基本法的《基本医疗卫生与健康促进法》比较，“执业护士法”应当属于医疗卫生领域的专门立法，与《执业医师法》共同构成规范医疗卫生人员的两大“主干法”。同时，与执业护士相关的法规规章和政策比较，执业护士法属于护士领域的基本法，用以规定执业护士所拥有的权利、义务和责任，其他执业护士立法必须遵循“执业护士法”的规定，为“执业护士法”的实施提供法律保障。从“执业护士法”的内容看，“执业护士法”是国家规范执业护士护理行为的“综合法”，既需要规定执业护士基本的伦理和执业规范，又必须为执业护士的合法权益提供保障，还必须制定促进护理事业发展的行政措施，将“管制”和“促进”有机结合，为护士执业和病人就医提供良好的环境。
3.2、 执业护士法的体例
我国现行《护士条例》共六章三十五条，分别为总则、执业注册、权利和义务、医疗卫生机构的职责、法律责任和附则。与之同为医疗卫生人员的执业医师立法，即《执业医师法》共六章四十八条，分别为总则、考试与注册、执业规则、考核和培训、法律责任和附则。相比较而言，《执业医师法》的规定更加具体且针对性强，便于立法实施；《护士条例》中则存在大量倡导护士权利的宣示性条款，缺乏可操作性。此外，《护士条例》和《执业医师法》都缺乏促进和保障医疗卫生事业措施的规定，执业护士法可参照《基本医疗卫生与健康促进法》设立专章规定促进和保障措施。具体而言，“执业护士法”可分为七章，即：第一章为“总则”，明确执业护士立法的目的、基本原则和总体事权，并将《护士条例》中执业护士权利义务条款放在总则之中，宣示执业护士的权利；第二章为“护士考试和注册”，明确规定国家实行护士资格考试制度，护士执业必须取得护士执业证书；第三章为“护士执业、考核和培训”，主要规定护士应当遵循的基本执业规则，明确护士考核的基本项目，规范护士的教育培训，加强护士的管理；第四章为“医疗卫生机构的职责”，该章在基本沿用《护士条例》相关规定的同时，应当细化保障护士权益的内容，提高医疗卫生机构的护士配备水平；第五章为“保障和促进措施”，主要规定国家对护理事业的财政支持、行政激励、人才扶持和社会参与等内容；第六章为“法律责任”，主要规定医疗卫生机构及其行政主管部门、护士和病人等主体违反执业护士法应当承担的法律后果；第七章为“附则”，主要规定法律的生效时间。
3.3、 执业护士法的基本内容
“执业护士法”作为规范执业护士的基本法律，至少应当包含以下内容：其一，以维护执业护士合法权益为核心的基本制度。维护执业护士的合法权益既需要有宣示执业护士权利的软法条款，又需要有保障执业护士合法权益落到实处的硬法条款，因而我国有必要在“执业护士法”的总则中宣示执业护士权利的同时，在各章中细化执业护士待遇权、教育培训权等合法权益内容，并在法律责任一章中规定侵犯执业护士权益的法律后果[10]。其二，以保障公民护理权为核心的制度安排。执业护士法立法的最终目的是让执业护士在保护生命、防治疾病、减轻病痛和增进健康中发挥作用，因而在强调维护执业护士权益的同时，必须树立“以病人为中心”的服务理念，利用互联网技术满足出院病人或者行动不便等特殊人群的护理需求，不断提高护理服务质量。其三，以管理执业护士为核心的配套制度。执业护士法承担着规范护理行为的法律功能，包括护士考试、执业、考核和培训等基本事项，护士必须通过专业的护理考试获得护士执业证书才能成为注册护士并依照执业规则开展护士执业，护士的考核应当体现“多劳多得、优劳优酬”的原则，建立以岗位需求为导向、以岗位胜任力为核心的护士培训制度，提升护士护理的专业水平。其四，以协调护患关系为核心的纠纷解决制度。护患关系的解决既需要执业护士依法提供优质的护理服务，还必须在执业护士法中增设护理文书条款，规范护理文书的写作，控制护理法律风险[11]。落实并完善《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，依法打击“涉护”违法犯罪活动，保障执业护士的合法权益。其五，以法律责任为核心的实施保障制度。卫生行政主管部门工作人员在行政监管中不作为或者滥作为的，应当依法追究相应的行政责任或者刑事责任；医疗机构未依法足额配备执业护士并保障执业护士权益的，视情节严重情况，依法给予警告、罚款等行政处罚；执业护士不遵循医嘱、泄露病人隐私等，应当视情节给予警告、暂停执业或者吊销护士执业证书的处罚；公民违法阻碍护士开展执业活动，应当视情节给予行政处罚或者刑事处罚。
3.4 、执业护士法的配套实施立法
为推进《护士条例》的实施，我国已经制定《护士执业注册管理办法》和《护士执业资格考试办法》。然而，伴随着执业护士法立法工作的推进，我国必须结合《护士条例》及其与护士相关法规政策的实施效果，适当借鉴国外执业护士立法的经验，对执业护士法的配套实施制定立法规划，具体可由国家卫生健康委员会制定以下部委规章：其一，制定《护士执业规则和职业伦理规定》，该规定应当结合现行医疗卫生法规政策对护士执业的要求，将行之有效的护士政策系统化和法定化。并借鉴国际护士协会制定的《护理伦理学国际法》等相关规定，明确护士在护理工作中应当遵循的基本伦理要求和具体的实施方案。其中，“护士执业规则”注重从技术层面规范护士的执业行为，内容主要包括护士执业中的日常行为规范和护士护理病人的具体执业要求，目的是更好地塑造护士开展护理活动的职业形象并规范护士的护理服务行为。“护士职业伦理”则更加注重从道德层面规范护士的职业行为，内容主要是如何处理好护士、病患和医生之间的职业伦理关系，形成“以病患为中心”的职业伦理理念。其二，制定《护士教育培训促进办法》，该办法应当吸收借鉴原卫生部制定的《专科护理领域护士培训大纲》和国家卫生计生委办公厅制定的《新入职护士培训大纲（试行）》相关政策，结合《教育法》《高等教育法》《民办教育促进法》《职业教育法》等相关法规的规定，适当借鉴美国《增加护士和护理人员教育机会法案》的相关制度，加强护理专业人才的教育培养，构建理论、实践教学与临床护理实际有效衔接的护理教育课程体系，加快建设高水平“双师型”护理教师队伍，提升学生的评判性思维和临床实践能力；增加国家对护士教育培训的财政支持力度，确保专款专用，并根据各地财力、物价变动水平、培养成本等实际情况，合理确定并适时调整护理类专业生均定额拨款标准和住培补助标准，健全多元化、可持续的护理教育经费保障机制和政府投入动态调整机制，以为护士开展教育培训创造有利的环境。其三，制定《执业护士人员配备水平法》。我国《护士条例》第二十条规定，医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准，但是医疗卫生机构护士具体的配备水平却尚未法定化。《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》（国办发[2015]14号）中也明确指出，我国医护资源要素之间配置结构失衡，医护比仅为1∶1，护士配备严重不足。因此，我国可根据现行执业护士配备水平的具体情况和相关法规政策，借鉴《威尔士护士人员配备水平法》，落实护士配备的相关标准，科学计算医护配备比例，适当提高医疗卫生机构执业护士配备数量，加强基层护士人力配备，优化护士队伍结构，使医院护士数量与临床工作量相适应，以充分保障病人享受优质的护理服务。
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