近年来, 大量临床实践表明,慢性肾脏病(CKD),特别是早中期阶段,运用中医药综合疗法可以有效延缓病情的进展,提高患者生存率和生活质量,成为我国非透析疗法防治CKD的常用及有效措施之一。然而,中医临床取得疗效和中医临床研究成功的关键在于辨证的准确,因此研究慢性肾脏病的中医证候学特征非常必要。目前虽有部分研究涉及CKD证候与部分客观指标的关系,但在浙西山区特定条件下的CKD证候学研究未有报道。为了正确分析CKD的证候学特点,指导临床实践,笔者针对浙西山区气候环境下CKD的中医证候学进行了前瞻性临床调查,以冀为该病的临床治疗提供新的理论根据,兹将结果报道如下。
1、资料与方法
1.1诊断标准:CKD诊断标准参照美国2002年发布的K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南之 “慢性肾脏疾病的定义与分期”。
1.2纳入标准:符合慢性肾脏疾病诊断标准。年龄在18岁 (含18岁)以上。签订知情同意书,同意参与本调查,依从性好的患者。
1.3排除标准:就诊或入院检查时已经进行血液透析、腹膜透析或已行肾移植术者。合并有严重的呼吸、心脑血管、消化、血液系统等原发疾病以及目前并发感染及精神病、传染病患者。妊娠或哺乳期妇女。
1.4病例选择:凡符合此标准不论原发性肾小球疾病还是继发性肾小球疾病者,均列入观察对象;共420例,男218例,女202例;年龄23~88岁,平均(68.2±13.8) 岁; 病程最短0.3~25年, 平 均(8.60±4.62)年;原发疾病:慢性肾小球肾炎156例,糖尿病肾病112例,良性肾小动脉性肾脏病72例,间质性肾炎36例,系统性红斑狼疮性肾炎22例,其他肾脏病 (包括紫癜性肾炎等、肾淀粉样变、遗传性肾炎)18例;CKD各期中1期68例,2期96例,肾3期80例,4期88例,5期88例。
1.5观察方法:参照 《慢性肾炎中医辨证标准》中的积分定证法,结合 《肾脏病中西诊治精要》中的临床观察结果,制定中医辨证分型表格进行观察。把证型分为正虚与邪实两大类。正虚5型为:脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚;邪实5型为湿浊、湿热、血瘀、水气、风动。证候分级量化也参照上述标准。
1.6观察项目:①观察CKD各期中医正虚证、邪实证分布情况;②观察CKD各期中医正虚证与邪实证兼夹分布情况。
2、结果
2.1 CKD各期中医正虚证分布情况:见表1。在1期、2期以脾肾阳虚型为主,其次为肝肾阴虚型,最少为阴阳两虚型;3期以脾肾阳虚型和脾肾气虚型为主;4期以脾肾气虚型、气阴两虚型为主;5期以脾肾阳虚型、气阴两虚型、阴阳两虚型为主。
2.2 CKD各期中医邪实证分布情况:见表2。由于同一期可以同时出现两个或多个邪实证表现,故各期邪实证表现不尽相同,但以5期出现各种邪实证候最多。1期、2期、3期较多见湿热型或湿浊型,1期、2期无1例出现风动型;4期各种邪实均见;5期多见湿浊型和瘀血型 (77.3%),还有高达69.3%的患者出现风动型的表现,且邪实证多兼夹出现。
2.3 CKD各期中医正虚证与邪实证兼夹情况:见表3。脾肾阳虚型中42.4%患者兼有湿浊型,45.6%患者兼有水气型,28.5%患者兼有瘀血型表现。脾肾气虚型中74.2%有水气型表现,而56.0%患者有风动型和湿热型的表现。肝肾阴虚患者中91.4%有湿浊型的表现,64.3%患者有瘀血型的表现。气阴两虚型中有49.4%有湿浊型和风动型的表现,37.7%患者有水气型的表现。阴阳两虚型各有75.5%患者分别有湿浊型和瘀血型的表现,有63.3%患者有水气型的表现。
3、讨论
尽管许多著名中医医家对CKD病名认识有不同观点,但基本归纳不外乎肾劳、癃闭、关格、溺毒、虚劳等范畴。近年来大量的临床实践证明,在CKD早中期阶段以中医辨证论治为基础,运用中医药综合疗法治疗,可以整体调节,有效地延缓CKD的进展,故中医药防治CKD有十分重要的意义。
本研究发现,CKD1期、2期以脾肾阳虚型和肝肾阴虚型为主,3期以脾肾阳虚型和气阴两虚型为主;4期和5期则以脾肾气虚型、气阴两虚型和阴阳两虚型占主要地位。脾肾气虚型在1、2期和3期中均较少见,这与岭南地区以脾肾气虚型为主不同[10],说明浙西山区慢性肾脏病的中医证候学有自身的特点。
本研究还发现,由于CKD同时可以出现两个或多个邪实证候表现,故各期邪实证表现不尽相同,而以4、5期出现各种邪实证候最多。瘀血型邪实证是CKD后期最重要的表现,5期更有高达77.3%的患者出现瘀血型的表现,说明CKD后期往往有瘀血因素存在,瘀血因素作为病理因素又可加重CKD的进展。
而且4、5期患者常常以2~3种或更多的邪实证表现同时出现在疾病过程中,也证明了CKD的临床特征是正虚证与邪实证的兼夹出现的本虚标实,说明CKD晚期证候错综复杂,因此临床需辨证施治。
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