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张仲景有关头痛的相关条文研究

来源:学术堂 作者:姚老师
发布于:2015-01-06 共4307字
论文摘要

  头痛是临床常见症状,张仲景在《伤寒杂病论》中对头痛症状、病因、病机、治法方药进行了详细阐述,本研究择取仲景有关头痛的相关条文进行研究,旨在进一步发扬仲景辨证论治精神,发掘经方治疗头痛的潜力,拓宽临床诊治思路。

  1 太阳中风表虚头痛。

  《伤寒论》第13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”此为太阳中风表虚,桂枝汤主治证。其病机为,风邪外袭,营卫不和。风寒之邪外袭,太阳首当其冲,因之头痛为必有症状。风为阳邪,风阳袭卫,卫阳与风邪相搏,故其发热,卫阳被风邪所伤,失去维护肌表,再加风邪疏泄,使营阴不能内守,故汗出。汗出越多,肌腠更加疏松不固,卫气更难抵御风邪侵袭,则怕风。正如柯韵伯注:“四症之中头痛是太阳本症,头痛发热恶风与麻黄症同,本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝汤症。”

  治宜桂枝汤解肌祛风、调和营卫。方中桂枝辛温,宣通卫阳,祛风散寒,祛邪于外;芍药味酸性寒,能敛阴和营于内,两者相伍,调和营卫;生姜味辛可助桂枝解肌泄邪;大枣味甘,可佐芍药和营益阴;甘草性味甘平,即能补中,又调和诸药。共为调和营卫,解肌祛风之剂,风邪去,营卫调则头痛止。

  2 太阳中风兼水饮头痛。

  《伤寒论》第28条言:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”此为汗下后脾虚水停,表证不解证治。虽有头项强痛,翕翕发热,好似桂枝汤症,但无恶风、自汗脉缓等脉证,则非桂枝汤症也。故服桂枝汤不愈,而心下满,小便不利,是水饮内停的里证现象。可知其人平素患有水饮,一感外邪之后,水饮与邪气搏结不化,致太阳经府之气,皆不能通畅,经气不通则无汗,府气不通畅则小便不利。饮邪结于中焦,致心下满痛。故可用解表与利水并行之法,宜桂枝去桂加茯苓白术汤主之。此方为表里双解之剂,去桂枝之温,而芍药甘草可以敛阴;姜枣可以调和营卫;加茯苓白术,健脾利水,使小便通利,邪有下行之路,表里宣通,气机和畅,则头痛及诸症可愈。

  3 太阳中风表实头痛。

  《伤寒论》第35条言:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”此为太阳伤寒表实证治。为风寒之邪束于肌表,卫阳闭遏,营阴郁滞。太阳伤寒,寒邪束于外,太阳之经气不能畅行,郁于上则头痛,郁于外则发热,郁于经脉之间则身疼、腰痛骨节疼痛。营卫郁滞,卫外失司,故恶风,寒郁肌表,腠理闭塞故无汗。肺和皮毛,皮毛闭塞不通,致肺气不宣,故可见喘证。与表虚头痛之别,在于本证为无汗而喘,身腰骨节疼痛明显,脉浮紧。治宜麻黄汤发汗解表,宣肺平喘,方中麻黄气味甘温,能发汗解表,宣肺平喘,祛风寒;桂枝辛温,解肌通阳,助麻黄发汗透达营卫,驱邪外出;杏仁苦温,利肺气,通毛窍,增麻黄宣肺平喘之功;甘草调和诸药,助桂枝通阳。诸药合用,使风寒之邪得去,营卫通畅,肺气得宣,则头痛诸症自解。

  另《伤寒论》第138条言:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之……则为结胸,大陷胸汤主之。”此为表征未解,误用下法致结胸证,太阳病脉浮而动数,浮主风邪在表,动为阴阳相搏而主痛,动数而浮为风邪在表,里无实邪主表,故曰“数则为虚”。此处虚是指无实邪而言,并非指正气虚弱。而盗汗为营卫失和所致,故不宜用下法,而医反下之,致正气虚而邪气内陷,邪结于胸致结胸证。此处仲景未示治法方药,笔者认为可予桂枝二麻黄一汤主之,可解肌祛风,调和营卫,得微汗而解。

  4 悬饮头痛。

  《伤寒论》第157条言:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人汗出,发作有时,头痛,心下痞革更满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”此为外感风邪,引动内饮,饮邪结于胁下,之悬饮证。饮为有形之邪,停结于胸胁之内,胸阳被遏,气机壅滞,所以心下痞硬而满,并牵引胸胁疼痛。饮邪上迫于肺,肺气不利,故短气。水饮犯胃则干呕,饮邪外走皮肤则汗出,上攻于头则头痛,此为水饮内结,水气攻窜而上下充斥,内外泛滥所致。因外邪已解,虽有头痛,但无发热恶寒。治宜攻逐水饮之法,宜十枣汤主之,方中芫花、甘遂、大戟性味辛苦而寒,均为逐水猛药,三味合而用其力尤猛,而选用大枣十枚,一可顾护胃气,二则缓其峻毒,得快利后糜粥自养,使谷气内充,邪去而不伤正,头痛诸症得解。

  5 阳明里热,热结成实头痛。

  《伤寒论》第56条言:“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。”此为邪热内结,阳明腑实之证。伤寒六七日,病邪入里,邪热内结阳明之腑,腑气不通,则不大便。浊热之邪上犯清阳,所以头痛有热,头痛虽为表症,但若不大便六七日,则其痛为阳明腑实,里热蒸腾而痛,笔者认为,此时阳明症候尚轻,可给予小承气汤攻下实热,通便止痛。其中大黄苦寒,泻热去实;厚朴苦辛温,行气除满;枳实苦寒,破结理气消痞。三药合用可荡实泻热,破滞通腑,除满止痛。适用于阳明热盛,燥屎初结之头痛症。

  6 太阳少阴两感,少阴寒化头痛。

  《伤寒论》第94条:“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”本证为太阳与少阴两感,而里虚较重,病在少阴。因少阴阳虚,寒邪内生,寒凝经脉,则头身疼痛,虽病发热头痛,为太阳表证,但其脉应浮反沉,说明其人本虚,应舍证存脉,治宜回阳救逆,散寒止痛,宜四逆汤。

  方中附子大热,温肾回阳散寒;干姜温中散寒;甘草调和诸药,即可解姜附之毒性,又增姜附温阳之力,共起回阳救逆,散寒止痛之效。适于少阴阳虚,寒凝经脉之头痛症。

  7 霍乱吐利头痛。

  《伤寒论》第385条言:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。”本证为霍乱吐利兼表,热多寒多不同吐利证。为外邪侵入,胃肠升降失常,津液气化不行,水液偏走胃肠所致。霍乱以吐利为主证,但若兼头痛,发热身体疼痛等表证时,是表里俱病证候,如发热、头痛,吐利欲饮水者,为表证居多,表病及里,三焦不利,水液偏渗于肠,当以五苓散分利而兼解表,使表邪从汗而解,里邪从小便而出,则吐利头痛自止。方中桂枝通阳化气行水兼解肌表之邪;白术甘淡健脾燥湿;猪苓、茯苓、泽泻利小便导水下行,合为下气行水,表里同治之方。而寒多不用水者,当有自利不渴之证,为寒多无热,太阴阳虚为主,病在里,以虚寒为重且急。治宜温中补虚,散寒止痛,理中丸主之。本方为太阴主剂,方中人参、甘草补中益气;干姜温散中寒;白术健运中土;则中气立,清气升,浊气降,头痛止吐利平。

  8 太阳与少阳并病头痛。

  《伤寒论》第142条言:“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗。”

  此为太阳与少阳并病之头痛症,头项强痛为太阳主证之一,太阳之邪传并少阳,而太阳之邪未罢,故即见头项强痛之太阳证,又见头眩、昏冒、胸胁痞满、脉弦之少阳证,由于邪已渐入,所以又有结胸现象。此时治即不宜下,也不宜发汗,当采取针刺之法治之,宜刺大椎、肺俞、肝俞。因大椎为手足三阳经交汇之处,刺之可治外感之邪;刺肺俞可理气宣肺退肌表之热;刺肝俞则可和血泻少阳之火,合用同治太少两阳并病,三穴共刺可解外感、通肺气、和少阳,则头痛止,眩冒愈,痞硬除。

  9 少阳胆气郁热头痛。

  《伤寒论》第266条言:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈;胃不和,烦而悸。”此证为邪侵少阳,胆气郁热,枢机不利之头痛症,尤在泾注:“《经》曰:少阳之至,其脉弦。故头痛发热者,三阳表证所同,而脉弦细则少阳所独有也。”

  可知病在少阳不可发汗,若误发汗,则病邪传阳明胃腑,胃中燥实而发生谵语。治当和解少阳之法,宜小柴胡汤。方中柴胡味苦微寒,为少阳主药,可和解少阳升阳达表;黄芩苦寒清热除烦,养阴清热;半夏辛温,健脾和胃,可降逆止呕;人参甘草补正气而和中;姜枣之辛甘,以和营卫,使表里之邪得解,而邪不传里,枢机得利,头痛自除。

  10 阳明中寒,饮邪上干头痛。

  《伤寒论》第197条言:“阳明病,反无汗小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。若不咳、不呕,手足不厥者,头不痛。”

  此为阳明中寒,饮邪上干头痛症。阳明病,本为实热证,理当多汗、小便不利。今无汗而小便利,结合其他症状,当为阳明中寒,中阳不运,饮邪停滞。中阳衰弱,水饮内停,胃失升降,上逆则呕,射肺则咳;阳虚不能达于四末,则手足厥冷;头为诸阳之汇,寒饮内阻,清阳不升,水寒之气上逆,必患头痛。本条仲景未出治法方药,后世学者加以发挥,提出许多治法,根据所述证候,若以吴茱萸汤温中阳,散寒饮,降浊逆,似为贴切。

  11 寒湿犯表头痛

  《金匮要略》曰:“湿家病身痛发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。”

  此为寒湿犯表头痛症治。素有寒湿之人,再感外湿,寒湿在上,湿犯肌表,表阳被郁,肺气失宣,则见身痛头痛,发热而喘。治宜纳药鼻中,宣泄上焦寒湿,使肺气通利,则寒湿得散,而头痛诸症得解。而纳药鼻中,条文中未曾提出何方,后世历代注家多主张用瓜蒂散,搐鼻或锦囊塞鼻中,从鼻中行其宣利之法,令出水以宣泄寒湿,以除头痛。

  12 产后中风头痛

  《金匮要略》曰:“产后风续续数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。”

  此证为产后中风持久不愈证,妇人产后正虚,风寒外袭,其病在表,持续数十日不解,仍有头痛发热恶寒等表证,说明虽然产后病程迁延日久,但太阳中风证仍在,仍当用桂枝汤以解肌散寒,调和营卫,使风邪去,营卫调则头痛止。另《金匮要略》曰:“产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。”

  此为产后中风兼阳虚头痛症治。妇人产后正气大虚,复感风寒,风邪乘虚侵袭,风邪在表则发热、头痛,正气内虚,虚阳上越则面赤而喘。为正虚邪实并存,若单解其表,则浮阳易脱,若仅补其里,表邪不解,故必须扶正祛邪,宜竹叶汤扶正祛邪,标本兼顾。方中竹叶、葛根、桂枝、桔梗解外邪;人参、附子以扶正固脱,返其欲脱之阳;甘草、生姜大枣调和阴阳之气而使其平,实为扶正祛邪,表里兼济之法,使阳气得复表邪的解,头痛自除。

  综上所述,《伤寒杂病论》治头痛立足辨证施治,处方用药精妙,配伍严谨,不仅应用药物治疗,还采用针刺之法治疗头痛。

  参考文献:
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  [5]刘建新,吴雪梅,田新刚.张仲景《伤寒杂病论》喘证治疗探微[J].中医学报,2012,27(7):1265.

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