冠心病的早期诊断有很重要的临床意义,目前现代医学对于冠脉病变的观察方法有很多,但操作相对复杂,且有些检查有一定弊端。中医几千年来一直以人为本,特别是中医的望诊,实为中医诊断中的重中之重,所谓“望而知之者谓之上工”,因此,临床中总结实践经验,观察发现,患者的舌头、面色、山根(俗称鼻根,即鼻梁骨的最低处)、耳折(即耳垂的切迹)以及双手无名指与中指色泽的变化与冠心病有一定相关性。
1、资料与方法
1.1观察对象
收集符合纳入标准的2011年9月—2012年9月患者450例,所有患者均来自于深圳市中医院心内科门诊及病房。年龄40岁~75岁,签署知情同意书。
1.2纳入标准
既往未做冠心病的相关检查,望诊观察患者有以下两种及以上变化:有面色变化、山根有皱折、有耳折,小拇指、中指及无名指内侧有色泽变化。
1.3排除标准
碘过敏患者;有甲状腺疾病及甲状腺功能异常;有较为严重的心、脑、肾脏、呼吸系统及其他系统疾病患者;急性心肌梗死;医生认为其他不能纳入研究者。
1.4资料采集
设计统一望诊表格,配比色板、数码相机、直尺,两名中医师同步观察,经审核后,双人双机同时将望诊结果录入表格,取平均值;望诊环境要求:专用采光室,自然光,安静,09:00~11:00;患者要求:无饮酒、清水洗脸、静坐10min,面向光源、坐位;使用数码相机采用相同像素,与患者面部相同距离拍摄。
1.5各部位望诊积分办法
望面色:以比色板为参照标准。评分标准:正常面色(红黄隐隐,明润含蓄)0分;有苍白、苍黄记1分;有暗黄(晦暗)、暗赤、暗紫记2分。望山根:以两目内眦连线中点为参考,山根无皱折记0分;山根皱折一根且长度不超过1/2记1分;一根且长度超过1/2记2分;多1根记1分;多不超过1/2根记0.5分。望耳折:耳垂其上皱折,起自耳屏切迹,横或斜向后下至耳垂外下缘,多呈线性、弧形。无耳折记0分,有耳折长度不超过1/2记1分;有一根长度超过1/2记2分;多1/2根记1分;多1根记2分。望舌象变化:舌质无变化记0分;舌质有紫暗记1分;舌尖有瘀斑记1分。望舌下脉络:舌下脉络无曲张记0分;舌下脉络有曲张记1分,有一支侧支循环记2分,每增加一支侧支循环记2分。小拇指掌侧色泽:无色泽变化记0分;有色泽变化记1分。中指掌侧色泽:无色泽变化记0分;有色泽变化记1分。
1.6资料处理
按照上述望诊方法及评分标准进行积分,计算总积分值,逐项填入观察表内。总积分>0分的患者进行冠脉CTA检查,发现有冠脉病变视为观察终点,记录为阳性,纳入A组,本例患者观察结束;未发现有冠脉病变的记录为阴性。
6个月后在记录为阴性的患者,再按照上述方法进行望诊评分及冠脉CTA检查,冠脉有病变者纳入B组,记录方法相同。12个月后在记录为阴性的患者,再按照上述方法进行望诊评分及冠脉CTA检查,冠脉有病变者纳入C组,记录方法相同。18个月后在记录为阴性的患者,再按照上述方法进行望诊评分及冠脉CTA检查,冠脉有病变者纳入D组,记录方法相同。
1.7统计学处理率的比较 用卡方检验,P<0.05为有统计学意义。
2、结果
2.1积分阳性组冠脉有阳性病变情况。随着体表阳性指标的增加,冠脉病变阳性率增大,积分小于5分的患者冠脉阳性病变率较低,而≥5分的患者冠脉病变阳性率较高,且≥5分的两组患者冠脉病变的阳性率显著高于积分0~5分组,体表积分阳性的冠脉病变的总阳性率为73.7%(见表1)。
2.2积分阴性组与积分阳性组冠脉阳性病变的比较(见表2)。
3、讨论
《黄帝内经》“有诸内者,必形诸外”,内在脏腑精气的盛衰及其机能的强弱,可显露于外在相应的体表组织器官,观察体表组织器官的各种变化可以预测诊断疾病。中国人是黄种人,正常的面色应当是红黄隐隐,明润含蓄。心主全身的血脉,由于血脉循行周身,人的血气是否充盈,可以望诊面色时看出来。有研究证实不同证型患者面部血管容积的变化与心血管功能、局部微循环、基础代谢率、红细胞比积、儿茶酚胺含量、氧消耗量、皮肤温度等多种因素均有密切关系。可见,对心血管疾病来说,面部望诊更是具有重要的临床价值。
山根位于鼻根部两目内眦之间,有关山根与冠心病相关性研究较少。《灵枢·五色》中有:“下极,居两目之中,心之部也”。山根部位正好候心,山根通过经络,内连心脑,勾通表里。督脉,后沿腰背正中,经项进入脑中,上行至头面,路经“山根”终于唇系带处。另有支脉络肾贯心。手少阴心经脉。还目系,手太阳小肠经脉到达目内眦,心与小肠经脉相表里,其经气均能上达目内眦间。因此,山根部位的变化,最能反映心机的盛衰存亡。临床研究发现山根变化与冠心病有一定关系。耳垂其上皱褶都是起自耳屏切迹,横或斜向后下至耳垂外下缘,多呈线性、弧形。
中医有“耳为众脉之所聚”(《灵枢·口问》)之说,人体六阴经、六阳经和奇经八脉均与耳有联系。英国病理学家对303例冠心病患者进行了研究,其中92例无耳垂皱褶,在有耳垂皱褶的211例患者中,154例死于心血管疾病;欧家满等对82例冠心病有耳折的患者行冠脉造影,发现耳折诊断冠心病的敏感性为80.7%,特异性为68.0%。这些研究提示耳折与冠心病有一定的联系,耳折可能是冠心病的一个体表征象。
舌与心在生理和病理方面关系密切,舌像的各种细微变化能及时反映心脏各种生理功能和病理变化,故对心脏疾病的诊断、治疗、预后等有重要的指导意义。《内经》云:“心气通于舌。”中医学认为“心开窍于舌”,“舌为心之苗”,实践证明,舌象的变化能客观反映人体气血的盛衰、病邪的性质、病位的深浅、病情的进展以及判断疾病的转归和预后,它是中医辨证论治不可缺少的客观依据。
张明雪等研究表明,冠心病本虚标实,血瘀、正(阳)虚之机皆存,故紫(或暗)舌可见于各个阶段。刘红旭等对112例冠心病患者作了舌下络脉变化的观察,与对照组比较,结果显示冠心病患者舌下络脉异常变化明显高于对照组,舌下络脉异常率达89.29%,且随着年龄的增长或冠心病的病程愈久,舌下络脉的增粗、延长、迂曲、扩张、侧支多以及色泽深紫等变化程度亦愈加增重,两组比较有统计学意义。
本研究发现,患者冠脉阳性病变率随诊心脏虽居于胸腔,不能直接进行望诊,但通过外在形体诸窍的状况可以推测体内五脏的精气盛衰,这种“司外揣内”的诊察方法是中医诊断学的重要内容。同时,现代科技的发展也为开展心血管病与面部望诊关系的客观化研究提供了技术支持。这些都对探讨心脏结构和循环功能与望诊之间的关系,揭示其内在机制和规律,促进中西医结合具有重要意义。
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