不孕症是指夫妻双方同居,性生活正常,未采取避孕措施而未孕1 年以上。在世界范围内不孕症在孕龄期妇女中的的发病率约为 15% ~ 20%,在不孕症中大约 15% 的患者属于不明原因性不孕(unexplained infertility)。不明原因性不孕即各项不孕症检查均未见异常的不孕。不明原因性不孕的治疗多依赖于经验,治疗方法包括期待疗法、促排卵、辅助生殖技术 (Assisted Reproductive Technolo-gy,ART) 。其中,促排卵治疗可作为不明原因性不孕患者的一种有益尝试,但单纯的西药促排卵治疗并未见明显改善不明原因性不孕妊娠率的报道,中药在治疗不明原因性不孕具有整体调节、调整阴阳、纠正偏失的优势,应用前景较好。坤泰胶囊具有滋阴养血、交通心肾、调节阴阳平衡、调经助孕之功。本研究观察了坤泰胶囊对不明原因性不孕患者子宫内膜容受性及妊娠率的影响,探讨不明原因性不孕的发生机制及坤泰胶囊对不明原因性不孕的治疗作用。
1、 资料与方法
1. 1 一般资料 不明原因性不孕患者 71 例均来自2011 年 7 月—2013 年 12 月河南省中医院生殖医学科门诊,均符合该病诊断及纳入标准。原因不明性不孕症的诊断标准参考文献 [3]。患者分为治疗组 36 例和对照组 35 例,两组患者在年龄、病程、孕次等方面差异无统计学意义 (P > 0. 05) ,具有可比性。详见表 1。
纳入标准: 符合不明原因性不孕诊断: 夫妇有正常性生活,女方有排卵,经妇科检查及全面检查未发现异常,男方精液及其他检查亦均正常的不孕患者。近三个月内未服用或使用过激素类制剂。年龄不超过 40 岁。签署知情同意书,自愿受试。
1. 2 治疗方法 治疗组采用联合用药 (坤泰胶囊 + 克罗米芬) : 口服坤泰胶囊 4 粒/次,3 次/d,连续服用。坤泰胶囊 (贵阳新天药业股份有限公司,批准文号: 国药准字 Z20000083) ,方药组成为熟地黄、黄连、白芍、黄芩、阿胶、茯苓。克罗米芬 (法地兰片,塞浦路斯高特制药有限公司) 规格 50 mg/片。对照组采用克罗米芬 50mg / 次,1 次 / d,于经行第 5 天开始,连用 5 d,并同时服用坤泰胶囊模拟剂。治疗 3 个月经周期。两组均于月经第 9 天起,阴道 B 超检查,监测卵泡发育每 2 天监测 1 次,当发现有最大直径≥15 mm 的卵泡时,改为每天监测 1 次,直至排卵,并指导同房。
1. 3 检测方法
1. 3. 1 观察子宫内膜血流及内膜形态 排卵后7 ~8 d 测血清 β-HCG 排除妊娠可能,通过彩色多普勒血流显像 (CDFI) 检测子宫内膜螺旋动脉血流状况,测定搏动指数 (PI) 和阻力指数 (RI) 。子宫内膜形态按 Gonen 标准分为 A、B 及 C 型,统计 A型率,即典型三线型或多层子宫内膜,外层和中央为强回声线,外层和宫腔中线之间为低回声区或暗区。并依据 Salle 所制定的子宫内膜容受性评分细则对各项超声指数进行评分,评分≤13 分者,可认为子宫内膜容受性不良。
1. 3. 2 免疫组化法测窗口期子宫内膜 ER、PR、整合素 β3蛋白水平 在排卵后 7 ~ 8 d 测血清 β-HCG 排除妊娠可能后,用—次性 Pipelle 子宫内膜取样器吸取子宫内膜组织,放入 4% 多聚甲醛中固定,常规石蜡包埋切片后采用免疫组化染色。单克隆鼠抗人 ER、PR 和整合素 β3抗体均购自 ABcam公司。根据试剂附带说明书 ER、PR 定位于细胞核而整合素 β3定位于细胞浆,将染色切片置于 100倍显微镜下观察并拍照,选择 4 ~ 5 个视野,采用Image Pro plus 6. 0 软件进行图像分析,分析测量ER、PR 及整合素 β3 的阳性区平均光密度 (IOD) 。
1. 4 统计学方法 研究数据均采用 SPSS 17. 0 统计分析软件处理。计量资料采用均数 ± 标准差(x ± s) 进行统计描述。组间计量资料比较,若方差齐性及服从正态分布,采用 t 检验; 计数资料采用 χ2检验; P <0. 05 被认为差异有统计学意义。
2、 结 果
2. 1 两组患者子宫内膜厚度、PI、RI、形态学及Salle 评分的比较 治疗组患者的子宫内膜厚度与对照组相比有显著提高 (P < 0. 01) 。治疗组患者子宫内膜螺旋动脉搏动指数和阻力指数与对照组相比有显著提高 (P < 0. 01) 。治疗组患者内膜类型以 A 型为主,对照组内膜类型以 B、C 型为主(P <0. 05) 。Salle 评分显示治疗组明显优于对照组(P <0. 01) 。详见表 2。
2. 2 两组患者子宫内膜 ER、PR、整合素 β3 及妊娠率的比较 治疗组子宫内膜 ER、PR 及整合素β3 表达均强于对照组 (P <0. 01) 。两组均可改善患者的妊娠情况,但两组妊娠率的比较差异无统计学意义 (P >0. 05) 。详见表 3。
3、 讨论
不明原因性不孕的诊断目前并没有确切的定义,目前常用的诊断标准是: (1) 夫妻婚后同居,性生活正常,未避孕未孕超过 1 年。 (2) 月经规律,基础窦卵泡数和基础内分泌均未见异常,超声监测有排卵证据。 (3) 输卵管碘油造影或宫腹腔镜检查双侧输卵管通畅,无盆腔及宫腔异常情况。(4) 男方精液检查符合世界卫生组织的正常标准。但不明原因性不孕并非真的没有病因。有学者认为其原因可能跟内膜血流灌注不足、内膜容受性差有关。不明原因性不孕的治疗方法有:
期待疗法、促排卵治疗、控制性超促排卵 (COH)联合夫精宫腔内人工受精 (IUI) 及体外受精 - 胚胎移植 (IVF-ET) 。对于不明原因性不孕的治疗,目前证据仍支持长期以来确定的从低成本低技术到高成本高技术的临床治疗策略。经验性地应用CC 或来曲唑促排卵和自然周期 IUI 治疗,妊娠率高于期待疗法。且对正常排卵女性应用促排卵治疗,可以克服一些例行检查中可能很难发现的卵泡发育和排卵的小缺陷,并可增加受精卵数以提高怀孕几率。IUI 通过将优化后的精子送入宫腔,从而避开宫颈屏障,减少宫颈因素和免疫因素使妊娠概率增加。但以往研究显示,接受促排卵 IUI 治疗的各种不孕患者中,不明原因性不孕患者妊娠率最低。促排卵联合 IUI 与促排卵后适时性交相比,并不能提高妊娠率,而后者费用较低并避免IUI 侵入性操作。IVF-ET 技术虽能显著提高周期妊娠率,但费用更昂贵,也一般不作为不明原因性不孕患者最理想的一线治疗。因此,促排卵由于其具有方便、经济的优势作为治疗不明原因性不孕的有效的首选疗法之一。克罗米芬是促排卵的最基本常用药,但是由于克罗米芬的抗雌激素作用,可抑制子宫内膜生长,影响内膜容受性,干扰胚胎着床,也可减少宫颈黏液分泌,使其性状黏稠,阻碍精子上行及精卵结合。因此,临床上应用克罗米芬常见的现象是排卵率高,妊娠率低。
中成药坤泰胶囊出自 《伤寒论》名方 “黄连阿胶汤”。主要为熟地、阿胶、黄连、白芍、茯苓、黄芩六味药材,其中熟地为君药,归肝肾经,滋阴养血。阿胶、白芍、黄连为臣药,阿胶佐助熟地黄补血滋阴; 黄连、白芍,泄热柔肝。茯苓、黄芩为佐药,茯苓利水渗湿,黄芩佐助黄连泄热。全方共奏滋阴养血、交通心肾、调节阴阳平衡、调经助孕之功。研究也证实坤泰胶囊确实有类雌性激素样作用,具有改善卵巢功能和调节女性雌激素水平功能,促进子宫内膜发育,有助于受精卵着床。
特别是能提高卵巢对促性腺激素的反应性和卵巢中性激素受体的量,改善低雌激素环境,促进卵泡发育成熟,并能改善机体的免疫功能。本研究发现克罗米芬并不能改善患者的 Salle 评分,可能子宫内膜容受性差是导致原因不明性不孕的原因之一。通过观察坤泰胶囊及克罗米芬对原因不明性不孕患者的影响,发现坤泰胶囊结合克罗米芬治疗原因不明性不孕症克服了单用克罗米芬造成的缺陷,两药联合应用对子宫内膜厚度、内膜 A 型率及Salle 评分具有明显改善,降低 PI、RI 指数,提高ER、PR 及整合素 β3的表达,表明坤泰胶囊可能改善宫颈分泌物性状,与克罗米芬合用能降低其对子宫内膜和宫颈黏液的不利影响利于精子通过。坤泰胶囊可能通过改善不孕患者的子宫内膜容受性、促进受精卵着床、改善克罗米芬促排卵的抗雌激素作用,改善盆腔内环境,从而提高妊娠率。由于坤泰胶囊为纯中药制剂,不含雌激素,因此在改善子宫内膜容受性的同时并不会刺激子宫内膜增生,避免了因内膜过度增生所导致的不良反应。
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