小儿上呼吸道感染为临床常见病、多发病,以发热、鼻塞、流涕、喷嚏、咽部刺激症状为主要临床表现[1],主要病原体为病毒,现代医学多采用病毒唑口服或静脉点滴抗病毒等相应的对症治疗,症状可以改善,但因小儿免疫发育系统尚不完善,免疫力差等因素易导致反复感染.中医药因具有标本兼治,提高免疫力等优势在临床取得良好疗效.为进一步评价中医药治疗的有效性及安全性,本文收集近10年来国内外有关文献报道,按照Cochrane系统评价的要求,对中医药治疗上呼吸道感染引起发热的临床疗效作系统评价,提供循证医学证据.
1资料与方法
1.1纳入标准
①符合上呼吸道感染的诊断标准,患儿具有发热症状,性别、病例来源、类型、病程不限;②以中医药作为首要干预措施,并以观察疗效和安全性为主要目的;③试验组采用中医药疗法或联合有西医疗法(平行对照组用同样西药),平行对照组接受西医常规治疗或公认的阳性西药治疗;④2002-2012年公开发表在国内外医学期刊的中医药治疗上呼吸道感染发热的随机对照试验(Randomized controlledtrials,RCT),无论是否采用盲法.
1.2排除标准
①动物实验、不良反应报道及药理学、药代动力学等非临床疗效研究的文献;②疗效评定指标中未公布治疗结果的或统计分析不明确的临床试验;③伪随机对照试验;④对照组药物同时含有中药者;⑤合并有其它疾病的.
1.3检索方法及策略
通过计算机检索的数据库包括PubMed、Em-base、Cochrane图书馆、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)文献.
检索未设定语种限制,检索年限为2002-2012年.中文检索词:小儿、上呼吸道感染、发热、中医、中药、中医药等;英文检索词:Infant,Infection ofthe Upper Respiratory Tract,Fever,TraditionalChinese Medicine,Chinese Medicine等,根据不同数据库的特征分别进行主题词联合自由词、关键词进行综合检索.在检索到符合条件的文献后,追查纳入文献后的相关参考文献,尽可能纳入全面的相关研究,降低漏检的可能性.
1.4评价方法
所有被评价的文献分别由2名研究者独立进行评阅,对明显不符合入选标准的文献进行剔除,对阅读摘要可能符合纳入标准的试验则阅读全文,以确定是否真正符合纳入标准,同时要独立对每篇符合纳入标准的文献进行质量评价和资料提取,并进行交叉核对,意见不一致处,则由两人共同讨论分析,以求得意见一致,必要时由第3位研究者解决或向相关专家咨询.对于符合纳入标准的文献质量采用Jadad改良质量评价法[2]标准,对每篇 纳入的RCT研究的随机化方法、分配隐匿、盲法运用、失访病例及不良反应等进行评价.Jadad评分1~3分为低质量研究,4~7分为高质量研究.
1.5统计分析方法
应用Cochrane协作网提供的Review Manager4.3软件进行数据处理.在进行Meta统计分析之前,所有纳入的研究资料采用!2和P值作异质性检验,并用I2评价异质性的大小.无统计学异质性则采用固定效应模型(P≥0.1,I2≤50%);若存在统计学异质性(P<0.1,I2>50%)时,分析异质性产生原因,采用随机效应模型,当异质性过大时,只进行描 述性分析 统计;计数资料用比值比 (OR)和95%可信区间表示,计量资料用权重的均差和95%可信区间表示;最后,对纳入的文献进行倒漏斗图分析,分析文献是否存在发表偏倚.
2结果
2.1文献的特征与质量
纳入研究文献的基本特征见表1,所检索的112篇文献通过逐篇阅读原文,98篇文献不符合纳入标准给予排除,最后共有14篇[3-16]临床研究共纳入上呼道感染发热的患者1 989例符合本研究纳入标准.
2.2纳入文献质量情况及Jadad计分情况
在14篇随机对照试验中,有明确诊断标准的10篇,研究对象有明确纳入和排除标准的6篇,明确提到随机分组序列产生方法的3篇,有明确疗效评价标准的14篇,提及不良反应的3篇,1篇采用有失访描述,1篇提及病例剔除信息,所有文献中3篇Jadad计分为3分,其余Jadad计分均为1分.
2.3 Meta分析结果
本研究采用RevMan4.3对14个研究进行统计分析.图1是对14个中医药治疗组与西药对照组临床总有效率的Meta分析,结果:异质性分析P=0.06,可见14个临床研究不具有异质性,可采用固定效应模型进行Meta分析.分析的结果显示,中医药治疗组与西药相比,两者总有效率存在显着差异(OR=3.66,95%CI为[2.78,4.82],合并效应的检验Z=9.22,P<0.01),中医药治疗组总有效率优于西药对照组.（图1略）
2.4倒漏斗图示分析
由RevMan4.3绘制出的倒漏斗图,指从单个研究估计得来的治疗效果(X轴)与每项研究的样本大小(Y轴)所作出的散点图形.小样本研究的效应估计值分布于图的底部,其分布范围较宽,大样本研究的效应估计值分布的位置较高,其分布范围较窄.
当没有发表偏倚时,其图形呈对称的倒漏斗状.本研究发现,中医药治疗小儿上呼道感染发热患者与西药对照组治疗相比临床研究总有效率比较的倒漏斗图均不对称,表明所研究文献存在发表偏倚.见图2.（图2略）
3讨论
小儿上呼吸道感染发热属于祖国医学的"感冒"、"伤寒"、"伤风"等范畴.中医学认为其病因主要为感受外邪,其中以感受风邪为主,易夹寒、湿、热等,临床以发热、头痛、咳嗽、流涕、喷嚏为特征.《素问·骨空论》:"风者百病之始也,……风从外入,令人振寒,汗出、头痛、身重、恶寒"[17];《幼科发挥》有云:"表热者,多因伤风寒之故.喜入怀抱,畏缩恶风寒,不欲露头面.面有惨色,不渴,……里热者,喜露顶因而卧,扬手掷足,揭去衣被,……"[18];都揭示本病的病因及症状,基本病机是肺卫不固;加之小儿特殊的生理病理特点:"肺脾不足"、"肝常有余"、"传变迅速",病初病位主要在肺,常可累及肝、脾,以致引动肝风,脾失健运,酿湿生痰,水谷不化故常有夹惊、夹痰、夹滞等兼夹证.而中医学强调辨证施治,在治疗本病方面有明显优势.本研究对所纳入的14个临床研究中共1 989例患者进行Meta分析,显示中医药在治疗小儿上呼吸道感染发热方面与西医相比有一定的优势.但由于入选文献的质量普遍较低,同时倒漏斗图显示不对称,表明文献存在发表偏倚,这些都直接影响了结论的客观性.
通过对纳入文献的综合分析结果显示目前中医药治疗小儿上呼吸道感染发热的临床研究主要存在以下问题:
①设计方法不规范,多数文献仅叙述采用随机分组,但没有具体描述随机方法及随机分配方案的隐藏,所以无法判断其所采用的随机方法是否恰当;选择研究对象时没有严格的纳入与排除标准;试验过程中未使用盲法等.
②无明确的不良反应记录,甚至很少有文献报告不良反应.
③无失访及病例脱落的记录,这都在一定程度上影响研究结果的真实性.
④研究文献存在明显的发表偏倚,发表偏倚的最主要原因可能是阴性结果的文章发表较困难.
因此,今后应致力于提高临床研究方法学质量,特别是要借鉴现代临床流行病学方法和循征医学思想,做好样本量估算,采用完全随机分组并做好分配的隐藏,尽量做到盲法研究,以便更客观、准确、全面地评价中医药的临床疗效.
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