第 4 章 江西省乡镇卫生院卫生人才队伍建设的制约因素。
4.1 历史人文因素。
江西是传统的农业大省，自古以来，靠天吃饭的自然生存环境，和对舒适、幸福生活的向往，使得江西农村地区就形成了“学会文武艺，货与帝王家”的社会人文环境。新中国成立以来，特别是自 1977 年恢复高考制度以来，无数农家子弟通过读书考试，走出家乡、住上高楼，从此改变自身命运，光耀门楣。
直至今天，考取大学、吃上皇粮，“跳出农门，做城里人”还是农村父母和学生的一致目标。正是由于这种特殊的背景和传统的思想观念，在一定程度上束缚了农村大学生及其父母的择业观念，他们“宁要城里一张床，不要乡下一栋房”,既不愿也不敢回到基层工作。因为在当地百姓，尤其是街坊邻居看来，大学生毕业回乡镇工作，是没有本事，等于没有跳出农门。背地里被人指指点点、流言蜚语、说三道四，让回到家乡工作的大学生及其父母受到极大的心理压力，甚至还出现过父母喝农药自杀的个别极端例子。如此以来，日子久了，已回到农村工作的农村大学生还是会想方设法，通过各种途径逃离基层。农村学生尚且如此，城市的大学毕业生也就更不愿意到乡镇工作了。正是因为这一特殊的历史人文因素，导致乡镇卫生院卫生人员招聘困难、流失严重，更遑论吸引高素质的卫生人才了。
4. 2 社会变革因素。
4.2.1 城乡经济社会二元化。
传统的农业部门和现代的工业部门之间形成鲜明的对比是发展中国家二元经济的特征，我国同样也不例外。由于农业的比较收益低于工业和服务业，因此，建国以来为了尽快提升国家的经济实力，国家发展政策一直偏向第二、三产业，偏向城镇地区。同时，为了确保优先发展工业所需要的资金，我国实施行了“工业化优先发展”的战略，工农业之间因此形成了巨大的剪刀差，给农村地区经济发展带来了极大的负担。在工农业剪刀差存在的同时，各级政府对农业的投入也严重不足。尽管国家一直把“三农”工作摆在了很重要的位置，1982 年至 1986 年、2004 年至 2013 年，中共中央发布 15 次以“三农”为主题的中央一号文件，强调了“三农”问题在中国社会主义现代化建设时期的“重中之重”的地位，采取了一系列的措施，也取得了积极的成效。然而，与第二、三产业比较，仍存在很大差距，城乡二元化趋势还在加剧，城乡经济发展严重不平衡，城乡居民收入水平和消费能力差距悬殊。
江西省作为农业大省，乡镇卫生院受城乡二元经济结构的影响更加明显。建国以来，我国逐渐建立起县、乡、村“农村三级医疗卫生服务网络”,为亿万农村民居提供了全民、有效、适宜的基本卫生服务，取得了良好的社会效果。
但是，城乡二元化的经济结构导致了城乡之间的差距进一步拉大，导致医疗卫生体制也向二元化发展，割裂了卫生人员、资金设备以及病源等的合理流动。
较之城市，乡镇地区经济相对落后，无论是在医疗设备、发展前途还是人员待遇上，乡镇卫生院都远逊于城市大医院，这种现象直接导致了乡镇卫生院卫生人员不安于偏守一隅，内心向往着优越的工作环境和良好的生活条件。他们没有广阔的发展空间，没有现代的生活环境，没有让子女接受更好教育条件的机会，政府理应对他们在经济上、人文上予以更多的关怀。但事实上，他们在经济上并没有得到相应的补偿，反而比城市医务人员少得多，这就使得大量的大专以上学历、中级以上职称的业务骨干涌入城市医院，从而导致乡镇卫生院卫生人才数量和质量的严重下滑。一方面是骨干流失较多，另一方面，流入却又不畅。当前，医学专业本科毕业生在城市大医院就业相当困难，但有些毕业生宁愿选择改行也不愿到基层工作。郭泽保等《中国农村卫生人力资源开发的政策选择》针对卫生人员供给方的调查表明，不管是高等医学院校还是普通中等卫生学校的医学毕业生，去乡镇基层工作的意愿都非常低，仅占 5.9%.
探究其原因，主要包括乡镇发展空间比较小、工资待遇比较低、工作和生活条件差、主观心理上更向往城市生活等。这说明城乡之间的巨大差距是阻碍卫生人才流向农村的根本原因[31].
4.2.2 医疗执业环境恶劣。
近年来，医患冲突的报道频繁见诸于新闻媒体，打砸医院、杀害医务人员的案件时有发生，医生连最基本的行医安全都得不到保障。执业环境日益恶化，社会地位不甚理想，甚至人身安全都受到威胁，这些都极大削弱了医务人员的职业认同感与荣誉感，最直接后果就是现有的一些医生改行不愿干、很多优秀的医学毕业生不愿入行、高中毕业生不愿报考。访谈中也得到证实，乡镇卫生院现在确实有一些医务人员迫于经济和风险的双重压力，选择了放弃医疗这个行业，另谋其他出路。
据媒体报道，在高考填报志愿时医学专业已持续遇冷多年，在全国综合性大学的医学院校中，第一志愿填报医学专业的比例平均不足 50%.多个省份临床医学类专业录取分数线一路下滑，有的招生“断档”甚至成为常态。据教育部公布的研究生考试复试国家分数线显示，医学类分数线已连续 3 年每年降线 5分[32].国内着名的医学专业网站“丁香园”,曾做过一项针对 3860 名医务人员的问卷调查，其结果发人深省。调查结果显示，58.0%的受访者会力劝自己和亲友子女不要学医，36.2%的受访者持中立态度、表示会尊重子女的意愿，仅 3.0%的受访者会建议自己和亲友的子女报考医学院校。该项调查还显示，如果能够再给一次选择的机会，仅有 10%的医务人员依然会选择从事医疗行业。
4.3 体制因素。
4.3.1 乡镇卫生院公益性缺失。
我国自改革开放以来，已进行过多次大规模的政府机构改革，管理模式逐渐由全能型向服务型转变。但是，这个转变过程还在继续，政府很多职能还没有转变到位。各级政府在仍然管了许多不该管且又管不好的事情的同时，又将很多应该管且还必须管好的的事情扔给了市场。乡镇卫生院就处在“面向市场、背靠计划”的尴尬境地。卫生部等五部委《乡镇卫生院管理办法（试行）》明确规定，乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，是公益性、综合性的基层医疗卫生机构[20].乡镇卫生院的特殊性，决定了它属于市场无法调配好的公共产品，这一公共产品提供的主体必须是各级政府。但实际中，很多地方政府以发展经济为由，将乡镇卫生院无情地推向了市场，任其自由发展。于是，乡镇卫生院为了养活自己，开大处方、做过度检查，农村居民看病难、看病贵，社会不稳定因素增加。同时，为了不增加财政开支，一些地方政府不顾群众看病就医的需求，要求人事编制部门严格控制乡镇卫生院的人员编制，作为用人单位的乡镇卫生院却又不能根据自身需要自主招聘。政府职能转变不到位，苦了百姓就医，难了医院发展，阻碍了农村卫生事业的发展。
4.3.2 人事管理制度不够科学。
我国乡镇卫生院人事管理工作尚处于传统的业务管理阶段，主要工作基本停留在人事档案管理、人员进出、工资发放、职称评定等方面，属于传统意义上的“干部管理”,还没有站在市场经济的角度、以现代人力资源管理的观点谋划人才工作。江西省乡镇卫生院人事管理工作同样存在着“重人员身份管理、轻人才发展规划”,严重制约着卫生人才队伍建设。
4.3.2.1 人事管理制度僵化。
我国在较长一段时期内一直处于计划经济时代，乡镇卫生院属于国家事业单位，医院的人事工作一直是按照计划经济模式管理。到了市场经济的今天，这种管理体制仍然得到延袭，虽说也在扭转，但步伐还是较慢。在这种管理体制下，医务人员仅被当成一种干部身份来加以管理，而忽略了将其作为第一生产力来开发利用。目前，我国乡镇卫生院的人事管理工作主要由县卫生局和县人力资源和社会保障局、机构编制委员会办公室负责，主要工作是以计划和控制人员编制为目标的计划性管理，人员的工资增长、职称（务）晋升和流动调配、离（退）休等完全执行国家统一政策。医务人员一旦进入乡镇卫生院，一般多为终身员工，医院本身并无多大用人自主权。这种人事制度无疑是僵化的，主要弊端在于：一是用人机制不灵活。在这种传统的人事管理制度下，乡镇卫生院很难做到“人事相宜”,一方面人员流动方面的种种限制影响了优秀卫生人才的流入，另一方面也给分流淘汰现有人员造成了困难，从而影响了乡镇卫生院的发展，以及卫生人才队伍整体素质的提升，也进而影响到政府的权威、加重了单位的负担。二是编制标准不合理。到现在为止，全国很多地方的医院执行的还是上世纪 80 年代的编制标准，导致编制已满无法再招录新人。2009 年，在多方努力下，江西省制定出台了《江西省乡镇卫生院机构编制标准》，重新核定了全省乡镇卫生院的机构编制。全省共核定编制 40765 个，比核定前增加了5800 个，这在一定程序上缓解了编制紧缺的现状[25].但远水解不了近渴，多年来因为缺少编制导致的人才奇缺的现状不是一两年能够改变的。同时，部分山区县出现了编制核定后比核定前减少的情况，导致现有人员“被超编”.
