采用参苓白术散治疗放射性肠炎

　　放射性肠炎是指盆腔、腹腔或腹膜原发或继发恶性肿瘤放射治疗后引起的肠道损害，以腹痛、腹泻、黏液脓血便甚至鲜血便，最终致肠道狭窄、肠梗阻、瘘管形成为其特点，可累及小肠、结肠和直肠。随着放疗患者的日渐增多，放射性肠炎的发病率亦逐渐上升，但其治疗较为棘手，临床一直无预防及治疗的标准策略，且治疗效果不明显。
　　
　　我科采用健脾渗湿法治疗放射性肠炎，取得较好的临床疗效，现以参苓白术散为代表方，小结分析如下：
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 临床资料 将 2010 年 8 月至 2012 年 2 月住院治疗的 60 例放射性肠炎患者随机分为 2 组各 30 例，治疗组中男 18 例，女 12 例；年龄 40～78岁，平均(58.28±9.59)岁；病程 2 个月以内 9 例，2～6 个月 10 例，6～12 个月 11 例。对照组中男 14例，女 16 例；年龄 45～79 岁，平均(60.08±8.70)岁；病程 2 个月以内 8 例，2～6 个月 11 例，6～12 个月 11 例。2 组患者在年龄、性别、卡氏评分、病程方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
　　
　　1.2 诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中脾虚湿盛证制订诊断标准。
　　
　　1.3 纳入标准 纳入病例均为既往经放射治疗，符合诊断标准，有临床症状，经肠镜、病检确诊为放射性肠炎者。
　　
　　1.4 治疗方法 2组患者均视情况予常规补液治疗。
　　
　　1.4.1 治疗组 治疗组予参苓白术散，药物组成：莲子肉15g，薏苡仁 30 g，砂仁 10 g，桔梗 10 g，白扁豆 15 g，白茯苓 15 g，党参 20 g，炙甘草 5 g，白术 10g，山药 20g，陈皮 10g，大枣 5 枚。1 剂 /d，早晚分服(由湘潭市二医院中药房统一熬制，真空包装，保质期 3 个月)。
　　
　　1.4.2 对照组 对照组予蒙脱石散[博福 - 益普生(天津)制药有限公司生产，规格：3 g×10 袋，批号：20080301]3 g 冲服，3 次 /d。15 天为 1 个疗程，治疗 1 个疗程后统计疗效。
　　
　　1.5 观察指标
　　
　　1.5.1 放射性肠炎分级标准 根据 RTOG 放射损伤分级标准拟定。0 级：无变化；Ⅰ级：大便次数增多或大便习惯改变，无需用药；直肠不适，无需止痛治疗。Ⅱ级：腹泻，需用抗副交感神经药(止吐宁)；黏液分泌增多,无需卫生垫；直肠或腹部疼痛，需用止痛药。Ⅲ级：腹泻，需肠外支持；重度黏液或血性分泌物增多，需卫生垫；腹部膨胀(平片示肠管扩张)。Ⅳ级：急性或亚急性肠梗阻、瘘或穿孔；胃肠道出血需输血；腹痛或里急后重，需胃肠减压，或肠扭转。
　　
　　1.5.2 临床症状及体征 根据《中药新药临床研究指导原则》选用脾虚湿盛证的临床症状及舌象、脉象进行观察。依中医症状记分法于治疗前、后对泄泻、腹胀腹痛、食欲不振、倦怠乏力、神疲懒言各评价 1 次。每 1 项症状按无、轻、中、重 4 级进行积分并统计。
　　
　　1.6 疗效标准
　　
　　显效：分级降至 0 级；有效：分级下降，但未至 0 级；无效：分级无下降甚至上升。
　　
　　中医证候疗效判定标准为临床治愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：症状、体征均有改善，证候积分减少≥30%；无效：症状、体征均无明显好转，甚或加重，证候积分减少不足 30%。
　　
　　1.7 统计学方法 采用 SPSS 16.0 统计软件进行统计分析，疗效比较采用等级资料两样本比较的秩和检验，均数比较采用t检验，检验水准为α=0.05。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 临床疗效 治疗组显效 9 例，有效 16 例，无效 5 例，总有效率 83.3%；对照组显效 4 例，有效 14 例，无效 12 例，总有效率 60.0%。
　　
　　治疗组总有效率高于对照组，2 组比较差异有统计学意义(Z=-2.191，P=0.028)。
　　
　　2.2 中医症状总积分 治疗前 2 组临床症状总积分比较无显著性差异(t=0.76，P=0.451)，2 组治疗后与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗组治疗后与对照组比较，差异具有显著性(t=3.045，P=0.004)，提示治疗组在降低患者临床症状积分方面优于对照组，见表 1。

　　
　　2.4 不良反应 2 组患者均未见不良反应发生。
　　
　　3 讨论
　　
　　放射性肠炎的发生，与每疗程放射线总量及每次治疗的放射线剂量、患者的营养状况和是否手术治疗及化疗有关。当放射剂量为 45 Gy时，约有 5%的患者出现 RE 症状，当放射剂量达 65 Gy时，其发生率高达 50%，加上腹腔及盆腔脏器的肿瘤细胞杀灭剂量与正常组织的最大耐受量之间安全范围极小，很容易造成肠道组织的损伤及正常菌群受损，导致RE 的发生。RE 病理改变主要为肠黏膜和血管结缔组织受到损伤，按发病时间可分为急性、亚急性、慢性病变等 3 个阶段。放疗后或放疗期间 2 个月内发生者称为急性病变，在照射期或照射后，放射线导致小肠黏膜变薄，绒毛缩短，产生急性炎性水肿；发生在照射后 2～12 个月内的称为亚急性病变，黏膜下小动脉内皮细胞肿胀，形成闭塞性脉管炎，黏膜下层纤维增生，平滑肌透明变性；慢性病变发生在照射 12 个月后，表现为受累肠黏膜的糜烂、溃疡及肠壁增厚，导致肠腔狭窄，肠系膜缩短僵硬，直至肠壁穿孔或瘘管形成。
　　
　　西医对放射性肠炎的治疗目前缺乏标准的治疗方案，以药物治疗、保留灌肠、手术治疗为多，但效果并不明显，且多为小型的单中心非双盲研究，临床上中医药采用内治、保留灌肠、针灸等方法治疗取得一定的疗效。中医认为，放射性肠炎属“泄泻”范畴。
　　
　　恶性肿瘤患者大多表现为正气亏虚，放疗属外来邪毒，侵袭人体，损伤肠胃，脾失健运，饮食不化，水谷不分，下注于大肠，故见腹胀、肠鸣腹泻、食欲不振等，脾气不升，脾阳不振，酿生湿邪，气机被阻，可见胸脘痞闷等症状，因此其病机多为脾虚湿盛，或在此基础上再兼他证。综观病机，治疗以补中气，渗湿邪，使脾气健运，湿邪得去则诸症自除。
　　
　　参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，方中以四君子汤为基础方，取其平补脾胃之气，健脾渗湿为君；以白扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，助白术健脾渗湿而止泻，为臣药；以砂仁之芳香醒脾和胃，促进中州运化，通上下气机，为佐药。桔梗为太阴肺经的引经药，如舟车载药上行，又能宣肺利气，通调水道，培土生金。本方药性平和，温而不燥，是治疗脾虚湿盛泄泻的常用方。现代医学研究表明，四君子汤具有调节消化液及激素分泌、胃肠运动，增强胃肠黏膜的屏障作用，维持肠道微生态平衡；山药具有抗炎、抗菌、免疫调节作用；薏苡仁具有抗炎镇痛作用，已用于治疗鞘膜积液、真菌性肠炎等疾病。
　　
　　本研究表明，参苓白术散治疗放射性肠炎具有明显的临床疗效，且无明显毒副作用，是一种切实可行、疗效确切的治疗方法，可作为治疗放射性肠炎的基础方用于临床，临症时根据患者寒热虚实进行加减，可提高放射性肠炎的临床疗效。