摘 要： 目的：探讨肿块型三阴性乳腺癌的3.0T MRI特征。方法：回顾性分析2016年9月—2019年9月在汕头市中心医院接受乳腺MRI检查并确诊乳腺癌的156例患者术前3.0T MRI资料，共159个病灶，其中Luminal A型病灶41个，Luminal B型病灶70个，HER-2过表达型病灶24个，三阴性病灶24个。比较各分子亚型乳腺癌的形状、边缘、内部强化特征、早期强化率、时间—信号强度曲线(TIC)类型、达峰时间、最大强化率、T2WI信号、表观弥散系数、病灶最大径的差异。结果：三阴性乳腺癌形状表现为类圆形的分别是Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型的6.9倍(95%CI:2.116～22.458)、9.2倍(95%CI:3.081～27.226)、27.2倍(95%CI:3.144～235.021)；边缘表现清晰的分别是Luminal B型、HER-2过表达型的13.4倍(95%CI:4.059～44.373)、15.0倍(95%CI:3.639～61.832);T2WI表现为稍高或高信号的分别是Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型的45.4倍(95%CI:8.796～234.082)、25.7倍(95%CI:5.529～119.144)、33.0倍(95%CI:5.925～183.786);TIC类型表现为流出型的分别是Luminal A型、HER-2过表达型的4.3倍(95%CI:1.254～14.872)、4.2倍(95%CI:1.107～16.167)。结论：肿块型三阴性乳腺癌3.0T MRI常表现为边缘清晰的类圆形肿块、T2WI呈稍高或高信号、TIC类型为流出型，对临床诊断及治疗方案的选择具有一定价值。
关键词： 乳腺肿瘤; 分子亚型; 三阴性乳腺癌; 磁共振成像;
Abstract： Objective: To investigate the 3.0 T MRI features of mass-like triple negative breast cancer. Methods:The data of 156 patients with breast cancer diagnosed by breast 3.0 T MRI in Shantou Central Hospital from September 2016 to September 2019 were retrospectively analyzed. There were 159 lesions, including 41 Luminal A lesions, 70 Luminal B lesions, 24 HER-2 overexpression lesions, and 24 triple negative lesions. The shape,margin, internal enhancement characteristics, early enhancement rate, time-signal intensity curve(TIC) type,peak time, maximum enhancement rate, signal intensity on T2-weighted imaging(T2 WI), apparent diffusion coefficient and maximum diameter of the lesions of various molecular subtypes of breast cancer were compared. Results: The triple negative breast cancers with a round shape were 6.9 times(95%CI: 2.116-22.458),9.2 times(95%CI: 3.081-27.226) and 27.2 times(95%CI: 3.144-235.021) of Luminal A, Luminal B, and HER-2 overexpression breast cancers subtype respectively. The triple negative breast cancers with clear margins were13.4 times(95% CI: 4.059-44.373) and 15.0 times(95% CI: 3.639-61.832) of Luminal B and HER-2 overexpression breast cancers subtype, respectively. The triple negative breast cancers with slightly high or high signal on T2 WI were 45.4 times(95%CI: 8.796-234.082),25.7 times(95%CI:5.529-119.144) and 33.0 times(95% CI: 5.925-183.786) of Luminal A, Luminal B, and HER-2 overexpression breast cancers subtype respectively. The triple negative breast cancer with TIC type as outflow type were 4.3 times(95%CI: 1.254-14.872) and 4.2 times(95%CI: 1.107-16.167) of Luminal A and HER-2 overexpression breast cancers subtype,respectively. Conclusion: The 3.0 T MRI of mass-like triple negative breast cancer often presents as a roundshaped mass with clear margins, slightly higher or high signal on T2 WI, and outflow type of TIC, which has certain value for clinical diagnosis and treatment options.
Keyword： breast neoplasms; molecular subtype; triple negative breast cancer; magnetic resonance imaging;
我国乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第11位[1]。以乳腺癌分子分型为依据进行个体化精准治疗是当今临床治疗乳腺癌的趋势[2]，确定乳腺癌的分子分型对临床治疗方案的选择具有重大意义。在乳腺癌分子亚型中，因为三阴性乳腺癌较其他分子亚型乳腺癌的侵袭性强、易复发转移，且预后在所有分子亚型中最差，所以早发现、早诊断三阴性乳腺癌有助于改善患者的预后、提高患者的生存质量及生存率。目前乳腺癌分子分型的确定主要依靠手术或穿刺，均为有创性检查，乳腺MRI检查没有电离辐射危害且具有良好的软组织分辨力，是目前乳腺癌术前诊断的重要成像方式[3]。本文旨在探讨肿块型三阴性乳腺癌的3.0T MRI特征，为三阴性乳腺癌的早期诊断及临床诊治提供参考。
1 、资料与方法
1.1 、一般资料
收集2016年9月—2019年9月在汕头市中心医院接受乳腺MRI检查并确诊乳腺癌的患者156例，共159个病灶，均为女性，年龄29～82岁，平均(51.0±10.6)岁。纳入标准：(1)通过穿刺或手术取得病理学结果；(2)通过免疫组织化学染色能够区分乳腺癌的分子亚型；(3) MRI检查前未接受过特殊治疗；(4)在MRI上均表现为肿块型强化。
1.2、 仪器与方法
采用德国Siemens Magnetom Verio 3.0T MRI扫描仪，乳腺专用线圈。患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于乳腺专用线圈内，在肘静脉建立静脉通道。常规序列T1WI-FLASH-3D-TRA(TE 2.46ms,TR 6.05 ms，层厚1.3 mm),T2WI-TSE-TRA(TE 81 ms,TR 4 500 ms，层厚4 mm),T2WI-TIRM-TRA(TE 61 ms,TR 4 300 ms，层厚4 mm)，弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)采用自旋回波—回波平面成像(TE 95 ms,TR 7 100ms，层厚4 mm)，弥散敏感度值分别为50、400、800 s/mm2。动态增强扫描采用T1WI-FLASH-3D序列(TE 1.66 ms,TR 4.67 ms，翻转角6°)，分6期采集图像，每期扫描时间为60 s，从第2期扫描前静脉团注0.2 mmol/kg马根维显(Gd-DPTA)，注射流率2 m L/s，并以相同流率追加注射20 m L生理盐水冲管，动态增强扫描总时间为6 min 25 s。
1.3 、MR图像分析
由2名资深放射科医师在不知病理结果的前提下，根据乳腺影像报告和数字系统对MR图像进行分析，若观点不同则协商达成一致意见。MRI病变强化征象分为点状强化、肿块型强化及非肿块型强化[3]，本文主要研究肿块型强化病灶，分析其形态学表现，记录肿块形状(类圆形、分叶状、不规则形)、边缘(清晰、毛刺、不规则)、内部强化特征(均匀、不均匀、环形强化)和T2WI信号程度(等/低信号、稍高信号、高信号)，测量病灶最大径。若是多个病灶，选择最大病灶作为研究对象。
在后处理工作站对病灶进行血流动力学分析及DWI处理。选择病灶早期强化明显区域，放置2～3个大于5像素的感兴趣区进行观察，划分时间—信号强度曲线(time-signal intensity curve,TIC)类型，即流入型、平台型和流出型；记录早期强化率(快速、中等、缓慢)、T1WI初始值、T1WI峰值，后期计算病灶最大强化率，最大强化率=(T1WI峰值-T1WI初始值)/T1WI初始值。对弥散敏感度值=800 s/mm2的DWI图像进行后处理得到表观弥散系数(apparent diffusion coeffecient,ADC)图，避开囊变、坏死和出血区，放置大于5像素的感兴趣区，得到病灶的ADC值。
1.4、 免疫组化分析
所有患者均经手术或穿刺活检获得病理结果，并进一步进行免疫组织化学染色，检测雌激素受体(estrogen receptor,ER)和孕激素受体(progesterone receptor,PR)、人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)、Ki-67等标记物。判断标准如下：ER、PR以≥1%肿瘤细胞染色为阳性，<1%为阴性；PR染色细胞数≥20%为高表达；HER-2染色(-)或(+)为低表达，HER-2染色(+++)为过表达，若HER-2染色(++)则进一步做荧光原位杂交，结果阳性则为过表达，结果阴性则为低表达。以染色细胞数20%作为Ki-67增殖指数高低的界值。根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》[4]，将病灶分为Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型和三阴性。
1.5 、统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件，则采用单因素方差分析病灶最大径、ADC值、最大强化率等计量资料，当差异具有统计学意义时进一步采用LSD-t检验进行组间两两比较。对计数资料采用列联表χ2检验，如果组间差异有统计学意义则进一步采用χ2检验或Fisher确切概率法进行组间两两比较；对差异有统计学意义的参数进行二元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 、结果
2.1 、临床资料及病理结果
156例患者共有159个病灶，其中3例为双侧乳腺癌。Luminal A型乳腺癌病灶41个(25.79%),Luminal B型乳腺癌病灶70个(44.03%),HER-2过表达型乳腺癌病灶24个(15.09%)，三阴性乳腺癌病灶24个(15.09%)。
2.2 、不同分子亚型乳腺癌的MRI特征
各型乳腺癌的MRI特征见表1。不同分子亚型乳腺癌形状、T2WI信号的组间差异有统计学意义(χ2=27.189,P<0.001；χ2=39.542,P<0.001)，其中三阴性乳腺癌形状表现为类圆形(图1)的比例达54.2%(13/24),T2WI表现为稍高、高信号的比例达91.7%(22/24)，均明显高于其他3组乳腺癌。三阴性乳腺癌的边缘与Luminal B型、HER-2过表达型乳腺癌的差异具有统计学意义(χ2=23.245,P<0.001；χ2=16.448,P<0.001)，三阴性乳腺癌的TIC类型与Luminal A型、HER-2过表达型乳腺癌的差异具有统计学意义(χ2=5.831,P=0.014；χ2=4.752,P=0.030)。Luminal A型、Luminal B型和HER-2过表达型乳腺癌的边缘和TIC类型的组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。不同分子亚型乳腺癌的内部强化特征、早期强化率、达峰时间、最大强化率、ADC值、病灶最大径的组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。
表1 不同分子亚型乳腺癌的MRI特征(例)
图1 肿块型三阴性乳腺癌患者3.0T MRI表现
三阴性乳腺癌患者，女性，44岁。MRI表现为边缘清晰类圆形肿块，T1WI呈低信号(A),T2WI呈高信号(B)，增强扫描呈环形强化(C),TIC的感兴趣区为66像素(D),TIC类型为Ⅲ型(E)，组织病理(F)显示为右侧乳腺非特殊型浸润性癌(HE，×200)。
2.3 、二元Logistic回归分析
对χ2检验有统计学意义的特征，包括肿瘤形态、边缘、T2WI信号和TIC类型进行二元Logistic回归分析。结果如表2所示，三阴性乳腺癌形状为类圆形的是Luminal A型的6.9倍，是Luminal B型的9.2倍，是HER-2过表达型的27.2倍。三阴性乳腺癌边缘表现为清晰的是Luminal B型的13.4倍，是HER-2过表达型的15.0倍。三阴性乳腺癌T2WI表现为稍高、高信号是Luminal A型的45.4倍，是Luminal B型的25.7倍，是HER-2过表达型的33.0倍。三阴性乳腺癌TIC类型表现为流出型是Luminal A型的4.3倍，是HER-2过表达型的4.2倍。
表2 MRI特征的二元Logistic回归分析
3、 讨论
本研究发现肿块型三阴性乳腺癌3.0T MRI常表现为类圆形、边缘清晰、T2WI呈稍高或高信号，与其他分子亚型的差异具有统计学意义(P<0.05)。与文献报道[5,6,7,8]基本一致。以往研究表明，三阴性乳腺癌MRI表现主要以类圆形肿块，边缘光滑、清晰，增强扫描呈环形强化且T2WI上大多数表现为高信号。Youk等[7,8]认为三阴性乳腺癌T2WI信号增高可能与三阴性乳腺癌生长快、分化减少、易发生坏死和纤维化伴淋巴浸润有关。皋岚湘等[9]研究表明，三阴性乳腺癌MRI表现圆形及边界清晰的原因可能与三阴性乳腺癌在病理上不向周围组织浸润，而其他分子亚型多呈浸润生长的生物学特性有关。王振平等[10]研究发现三阴性乳腺癌增强扫描环形强化可能与三阴性乳腺癌边缘微血管密度高、中心坏死或纤维化程度高有关系。但本研究各型乳腺癌内部强化特征差异无统计学意义，需进一步增大样本量研究。
TIC曲线类型是诊断乳腺病变良恶性的重要指标，恶性肿瘤TIC常以平台型和流出型为主[11]，本研究病例TIC类型主要以平台型、流出型为主(157/159,98.74%)，三阴性乳腺癌TIC类型表现为流出型是Luminal A型的4.3倍，是HER-2过表达型的4.2倍，差异具有统计学意义(P<0.05)。季晓亮等[12]研究表明三阴性乳腺癌TIC类型以流出型为主，而其他分子亚型TIC类型以平台型为主；Uematsu等[8]研究表明三阴性乳腺癌TIC类型与其他分子亚型未见明显差异。
ADC值可以反映病变内水分子的扩散程度，一般来说，ADC值越低，水分子扩散越受限，病变的恶性程度可能越大。与路红等[13]的研究结果相比，本研究的平均ADC值较低。本研究各亚型乳腺癌组间ADC值差别无统计学意义，与文洁等[14]报道相似，但是李艳玲等[15]研究则表明三阴性乳腺癌的ADC值相对于Luminal型高，差异存在统计学意义，与本研究结果不符。原因可能与研究方法中分组的标准不同及ADC值测量方法的不同有关。本研究目前尚不能通过ADC值鉴别乳腺癌不同分子亚型，有待今后扩大样本量继续研究。
综上所述，肿块型三阴性乳腺癌的3.0T MRI表现具有一定特征，常表现为边缘清晰的类圆形肿块、T2WI呈稍高或高信号、TIC类型为流出型，对肿块型三阴性乳腺癌诊断及治疗方案的选择具有一定价值。
参考文献
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