遗传性AT缺陷症的诊断研究

　　遗传性抗凝血酶(antithrombin，AT)缺陷症是由于编码AT蛋白的基因突变导致AT合成减少或结构异常的一种常染色体遗传病，是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的主要遗传性危险因素之一。遗传性AT缺陷症在人群中的发生率约为20/104～50/104，在VTE患者中的发生率高达1%～8%，AT缺陷者患静脉血栓的危险性比正常人高5～8倍。遗传性AT缺陷患者首次发病多在青壮年(年龄大多＜35岁)，伴有家族史，且男女均可发病。

　　临床表现为反复发生静脉血栓，常见部位为下肢深静脉和髂静脉，常伴发肺栓塞和脑梗塞，病死率很高。

　　研究显示，各种原因导致的创伤、长期制动和卧床可能是其发生VTE的重要诱发因素；也有少部分患者(多见于青少年)无血栓形成等临床表现，可能属于杂合型患者。在临床中发现无获得性VTE风险因素存在的情况下，青壮年发生反复静脉血栓，且AT水平低下者可高度怀疑遗传性AT缺陷症，故及早发现并预防治疗可大大降低由AT缺陷引起血栓栓塞性疾病患者的病死率。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2013年9月至2014年2月解放军总医院住院及门诊确诊的遗传性AT缺陷症患者42例，其中男性31例、女性11例，平均年龄48岁。根据蛋白S(PS)、蛋白C(PC)水平将其分为单纯AT缺乏组、AT联合PS缺乏组、AT联合PC缺乏组和AT、PS、PC全缺乏组；同时选择健康查体人员60名，作为健康对照组，其中男性41名、女性19名，平均年龄47岁。

　　纳入标准：AT活性(AT∶A)减低，经超声诊断有静脉血栓形成；排除标准：获得性VTE风险因素，包括患有急慢性肝病、肾病、术后、弥漫性血管内凝血以及恶性肿瘤等。

　　1.2 试剂与方法

　　采集患者枸橼酸钠抗凝血，3000 r/min离心10min，分离血浆。AT∶A采用发色底物，D-二聚体浓度采用免疫比浊法于法国斯塔高公司生产STAGO-EVERLUSION全自动凝血分析仪上检测；AT抗原(AT∶Ag)采用免疫比浊法于西门子公司生产BNII特种蛋白分析仪上检测；PS、PC采用发色底物法于沃芬公司生产TOP 700全自动凝血分析仪上检测，所有试剂均采用仪器厂家原装试剂。

　　1.3 统计学方法

　　应用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差(x±s)表示，组间均数比较采用独立样本的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　42例遗传性AT缺陷症患者静脉血栓形成部位：单纯下肢静脉血栓21例，下肢静脉血栓合并肺栓塞7例，肠系膜静脉血栓合并门静脉血栓5例，肺栓塞3例，脑梗塞3例，单纯肠系膜静脉血栓2例，门静脉血栓合并脾静脉血栓1例，其分布情况如图1所示。【图1】

　　
　　AT缺陷症患者分别与健康对照组进行比较。AT缺陷症组患者AT∶A和AT∶Ag水平明显减低，AT联合PS、PC缺乏患者的PS、PC水平也明显减低；AT缺陷症组患者血浆D-二聚体水平明显增高。统计显示，AT缺陷组AT∶A结果与健康对照组比较差异有统计学意义(t=-11.68，P＜0.01)；AT缺陷组AT∶Ag与健康对照组比较差异有统计学意义(t=-6.118，P＜0.01)；AT、PS联合缺乏组PS结果与健康对照组比较差异有统计学意义(t=-9.397，P＜0.01)；AT、PC联合缺乏组PC结果与健康对照组比较差异有统计学意义(t=-3.065，P＜0.01)；AT缺陷组D-二聚体结果与健康对照组比较差异有统计学意义(t=4.358，P＜0.01)，结果见表1。【表1】

　　
　　3 讨论

　　研究发现，遗传性AT缺陷引起的静脉血栓好发部位依次是下肢静脉、肠系膜静脉、脑血管、门静脉以及脾静脉。AT缺陷是静脉血栓最主要的遗传因素之一，且影响最为严重。42例患者中约有2/3患者发生下肢静脉血栓，其中又有约1/4患者继发肺栓塞，如临床未能及时筛查凝血易栓指标，则不能给予对症治疗而造成漏诊或误诊。因此，发生静脉血栓患者应全面筛查易栓指标，而未发生血栓但有易栓倾向的人群，筛查易栓指标对血栓疾病可起到预警作用。

　　表1显示，42例AT缺陷症患者中单纯AT缺乏占65%，AT与PS联合缺乏占15%，AT与PC联合缺乏占5%，AT、PS、PC全缺乏占15%，表明AT缺陷症患者多半仅有AT缺乏。

　　AT是人体抗凝系统的主要成分，约占抗凝系统总活性的70%，由肝细胞合成，介导灭活血浆中的凝血酶和FXa等活化的凝血因子，与肝素结合后其抗凝活性可增加2000倍。AT水平的减低直接导致患者容易形成血栓，且复发的危险性也高。少部分患者可在AT缺乏同时也存在其他抗凝因子缺乏，而AT、PS、PC全缺乏患者的PS、PC水平显着降低，表明当抗凝因子联合缺陷时，患者形成血栓的风险会随之增加。

　　D-二聚体是纤维蛋白溶解的降解产物，主要反映纤维蛋白溶解功能，是判别原发性纤溶与继发性纤溶、以及溶栓监测的良好指标之一。当机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，如心肌梗死、脑梗塞、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。AT缺陷症患者血浆D-二聚体水平明显升高即提示该患者体内可能存在由于静脉血栓纤维溶解所引起的继发性纤溶亢进，因此，D-二聚体可作为机体血栓形成的筛查指标之一。

　　AT∶A和AT∶Ag对AT缺陷症患者的早期诊断具有重要临床价值。遗传性AT缺陷症分为I型和II型，各型又分别包括纯合子型和杂合子型，而临床中I型占多数。I型遗传性AT缺陷症表现为AT∶A和AT∶Ag同步降低；II型遗传性AT缺陷症表现为AT∶A降低而AT∶Ag正常。本研究在42例患者中有33例AT∶A与AT∶Ag水平同步降低，属于I型，其余9例仅AT∶A下降，AT∶Ag正常，属于II型。I型纯合子型AT缺陷症患者往往不能存活；I型杂合子型AT缺陷症患者往往在青年时期发生VTE，在儿童时期可因为一些获得性因素的诱导而发生VTE。大多数II型纯合子型AT缺陷症患者在幼年时期就发生VTE，需要长期抗凝治疗，而II型杂合子型AT缺陷症患者的病情相对较轻。

　　研究发现，遗传性AT缺陷症受年龄因素影响明显，发病者以青壮年居多，发生静脉血栓且无肝肾疾病的老年患者AT水平大多正常。此外，诊断遗传性AT缺陷症需排除造成AT减低的获得性危险因素，包括急慢性肝病、肾病、术后、弥漫性血管内凝血及恶性肿瘤等。

　　目前，AT缺陷症的研究已经深入到分子生物学水平，利用生物信息学技术从基因学角度分析该病的病因与发病机制将为临床诊断提供新的有力依据。大量文献报道，遗传性AT缺陷症的基因多态性存在种族差异，西方学者已经发现一百多种基因突变位点，抗凝血酶剑桥Ⅱ(A384S)突变为白种人中最为常见的抗凝血酶突变；AT、PS、PC缺陷可能是亚洲人发生静脉血栓的重要遗传性危险因素。而我国这方面的报道甚少，且缺乏大样本研究论证，尤其是AT、PS、PC联合缺陷对形成静脉血栓的病因研究更有价值。

　　4 结语

　　遗传性AT缺陷症目前并未被临床广泛认识与重视，该病为持续终生的高凝状态，当存在某些引起血栓的获得性危险因素时便会诱发VTE，而因漏诊未得到治疗的患者中，近1/4会发生致命性血栓事件，并且会因为反复血栓发作而导致死亡，故早期快速筛查凝血易栓指标对预防遗传性AT缺陷症患者VTE的发生起到预警作用。
　　
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