自发性破裂出血是肝细胞癌的严重并发症 , 有研究报道发病率为 12%~14%, 这些患者需要得到及时的救治 , 因此早期诊断非常重要 , 目前国内超声诊断肝细胞癌自发性破裂的文献较少 , 本文搜集本院 44 例肝细胞癌自发性破裂出血患者的临床及超声图像资料 , 以帮助本病的早期诊断。现报告如下。
1、资料与方法
1. 1一般资料 回顾性分析本院 2006 年 1 月 ~2013 年 8 月收治的经超声及增强 CT 检查的肝细胞癌自发性破裂出血患者 44 例 , 其中男 27 例 , 女 17 例 , 年龄 34~81 岁 , 平均年龄56.8 岁。
1. 2方法 使用本院引进的 Philips iU 22 彩色多普勒超声诊断仪 , 探头频率 4~8 MHz, 对患者肝脏进行多切面多方位连续扫查 , 仔细观察肝实质的回声变化 , 发现病灶后 , 详细的观察病灶的位置、大小、边缘 , 对于怀疑有破裂的患者 , 仔细的观察病灶包膜面肝包膜连续性、包膜下及周边有无异常回声 , 应用彩色多普勒成像观察肝包膜周围病灶、可疑血供情况。
2、结果
2. 1超声表现 超声图像显示 44 例患者均有肝硬化 , 表现为肝实质回声增粗 , 分布不均匀 , 部分呈结节样改变 , 肝包膜呈波浪状改变。患者的破裂病灶显示为肝内圆形或类圆形团块状回声 , 本组 44 例患者中 , 其中 29 例患者的超声图像显示破裂病灶位于包膜下 , 10 例患者的破裂病灶向肝包膜外凸起 , 5 例患者的破裂病灶位于肝脏实质内。44 例患者中 ,病灶最大直径达到或超过 3 cm 共 40 例 , 超声图像显示病灶的内部回声杂乱 , 大多数病灶周边伴有低回声区 , 病灶包膜面与周围正常组织的边界不清楚 , 也有部分患者的病灶中心有无回声的坏死区。病灶最大直径 <3 cm 共 4 例 , 超声图像显示这类患者的病灶回声以高回声为主。
本组 44 例患者根据肿瘤破裂部位及情况不同可分为两种类型 ：肝包膜完整型及肝包膜破裂型。肝包膜完整型患者共 29 例 , 超声图像显示为肿瘤周围血肿或包膜下血肿 , 肿瘤边界不清楚 , 肝包膜下不均匀回声或混合性回声。肝包膜破裂型患者共 15 例 , 表现为肝包膜连续性中断 , 肝脏周围出现凝血块 , 腹腔积血 , 具体超声图像显示为肝脏周围出现片状低回声或高回声 , 这是肝脏周围出现凝血块的表现 , 肝脏周围血肿或血液凝块内未测及明显血流信号。
腹腔内积血的超声图像表现为腹腔积液回声异常 , 出现无回声区或成堆的细点状回声。
2. 2超声诊断结果 超声初次诊断肝内占位性病变合并破裂者 27 例 , 提示肝内占位合并肝包膜下血肿 2 例 , 超声首诊符合率为 65.9%(29/44), 本组病例漏诊 15 例 , 漏诊率为34.1%(15/44), 15 例漏诊患者超声图像仅提示肝内占位性病变 , 未发现明显肝细胞癌破裂的征象。
3、讨论
肝细胞癌自发性破裂出血是造成外科急腹症的常见原因 , 发病率仅次于宫外孕破裂及黄体破裂导致的腹腔出血,发病隐匿 , 容易漏诊和误诊 , 病死率高达 42%。本组患者均没有明显的外伤史 , 因此也是导致本组病例漏诊率较高的原因之一 , 其中 5 例患者血压正常 , 推测可能破裂的伤口比较小 , 出血较慢 , 机体具有代偿功能 , 超声检查仅提示肝内占位性病变而漏诊。
本组病例中 , 29 例患者的超声图像显示破裂病灶位于包膜下 , 10 例患者的破裂病灶向肝包膜外凸起 , 5 例患者的破裂病灶位于肝脏实质内 , 肿瘤位于肝包膜下或向包膜外凸起者占 88.6%(39/44), 经分析是由于在肿瘤内部瘀血、内部坏死的基础上 , 肿瘤细胞生长迅速 , 肝包膜压力大 , 容易导致破裂病灶出现在包膜下或向肝包膜外凸起。本组漏诊 15例 , 漏诊率为 34.1%, 经分析漏诊原因主要是由于超生医师对本病认识不足 , 经验不够 ；肝癌多合并腹腔积液 , 超声检查能提示积液 , 但不能确定出血。说明有必要加强对超声医师培训 , 以提高对本病的认识 , 必要时行超声引导下腹腔穿刺 ,明确诊断有无腹腔内出血 , 以提高肝细胞癌自发性破裂出血的诊断率 , 以利于临床及早救治。
