胰管结石是欧美一些发达国家的常见病,最早在1960年Greaf尸检的时候首次发现,之后有人曾对其进行描述,但是其病因至今尚未十分明确。胰管结石分为真性结石(胰管内结石)和假性结石(胰实质内钙化),对大量的资料和统计结果进行分析表明,主胰管结石多数情况继发于慢性胰腺炎,与遗传性因素、酗酒、蛋白质缺乏、甲状旁腺功能亢进、胆道疾病等有关。临床现象表现为营养不良、黄疸、脂肪性腹泻、腹部包块、上腹痛等。近些年来,慢性胰腺炎患病率的增加,导致检出率和发病率均呈上升趋势,因而引起了医学界的广泛关注。
1 资料与方法
1.1 临床资料:随机抽取2007年9月到2012年3月期间在我院进行超声诊断的22例胰管结石患者,男性患者13例(59.1%),女性患者9例(40.9%),年龄50~81岁,平均年龄(62.3±6.2)岁。患者大部分有上腹部不适或疼痛,间歇发作,平均病程6个月~11年。合并糖尿病8例。
经实验室检查:血淀粉酶均在正常范围,尿淀粉酶升高8例,碱性磷酸酶升高7例,血糖升高6例。
1.2 仪器:本次调查采用美国GE LOGIQ 400PRO多普勒超声诊断仪和日本ALOKA SSD-1700、日本ALOKAα-10全数字化彩色多普勒超声诊断仪,采用凸阵探头,频率3~3.5Hz。
1.3 方法:要求受检患者空腹时间均在8小时以上,采取仰卧位配合侧卧位的方式对上腹部进行多切面扫查,对胰腺的边界、大小、结构、形态、有无扩张及胰管的内部回声、其胰周积液、内光团大小和血流情况进行观察,并将CT和生化检查结果相结合。
2 结果
22例采用超声诊断的胰管结石患者进行对比分析,其中7例患者诊断胰腺钙化,15例患者诊断胰腺结石(符合率68%),胰腺体积增大者20例,胰腺实质点状回声增粗、增强。胰头部2.71~3.81cm,平均(3.27±0.29)cm;胰体部2.18~33.14cm,平均(2.71±0.29)cm;胰尾部2.23~2.69cm,平均(2.48±0.19)cm,其中18例患者胰管有不同程度的扩张。
22例胰管结石患者中17例伴有不间断上腹部不适和剑下压痛的临床症状(占77%);14例患者合并胆结石(占64%),其中有8例患者已切除胆囊;生化及其他检查:11例患者肝功能异常(占50%),10例患者有浆膜腔积液(占45%),13例患者白蛋白降低(占59%),12例患者血糖增高(占55%),11例患者贫血(占50%)。
3 讨论
胰管结石是慢性胰腺炎慢性钙化的结果以胰腺的钙化、硬化胰管体的扩张缩小以及结石为主,在我国,通常将其与胆结石合并。长期酗酒者胰液中的蛋白质浓度明显高于常人,经过长期积累形成蛋白质沉淀,通过在胰管内的沉淀,蛋白质栓经钙化形成结石。有一种胰石蛋白(Pancreat-ic)存在于慢性胰腺炎病人与正常人的血液中。胰石蛋白通过抑制碳酸钙的活性,从而降低碳酸钙的沉淀的程度,来达到抑制胰石的效果。如果长期酗酒或营养不良则胰石蛋白的分泌减少,失去了对胰液中的碳酸钙的抑制作用,导致其形成沉淀。这些碳酸钙沉淀附着于脱落的粘膜、胰酶和非酶的胰铁蛋白以及上皮细胞等的网络状结构表面,加之这些网状结构的表面积大,沉淀表面的电位活性高,会吸附一些金属离子,经过长期的沉积形成结石。因此碳酸钙是胰结石的主要组成部分,其表层尚含钙、镁等元素。
胰腺结石可分为主胰管结石和胰小管内钙化石两种类型。前者医学上称之为真性结石,后者为假性结石。胰腺的结石大小形状不尽相同,大者可达100~200g,呈巨块状,主要嵌在胰管内,而小者仅能辨认。其形状具有多样性,如:三角形、分枝形、球形、卵圆形等。胰腺结石的长期存留可刺激胰腺管的上皮细胞,并导致其肥大增生,继而引发鳞状上皮化,致使胰管狭窄、阻塞。发病的早期症状表现为胰腺肿胀、胰腺周围水肿。
晚期由于胰管的阻塞和胰腺的纤维化,将会导致胰腺严重受损,全部或大部的胰腺变硬、塌陷、萎缩,切面呈现白色且出血较少。有时胰管阻塞可引发胰腺的囊肿或脓肿。胰管组织的纤维化可将胰岛包绕使其收缩进而影响其功能,进而导致糖尿病的发生。以鳞状上皮化生为基础进而可能引发癌变。
胰管结石按其病症程度可分为早期和晚期。早期几种主要的症状:
①腹痛,其轻重不等,它是胰腺管阻塞和胰腺纤维化的结果。症状通常表现为上腹隐痛、钝痛和剧痛等,较少者病因不明。酒精性胰管结石则通常表现为剧烈疼痛、反复发作,且持续时间较长。
②黄疸:患者中约有1/4的病人出现黄疸。因胰腺纤维化及坚硬胰头压迫胆总管下端,黄疸表现为持续性或间歇性,后者较为常见。
③消瘦、脂肪泻:是由胰腺外分泌功能降低所导致,脂肪泻的具体程度当视胰腺受损的状况而定。胰管结石的晚期症状,主要表现为糖尿病及糖尿病并发症、视网膜病变、肝脏病变、肾脏病变、心肌病变、闭塞性动脉硬化症以及消化性溃疡等一些并发症,系胰腺进行性慢性损害所导致。结石大容易引发恶性并发症即胰腺癌。关于胰腺癌的发病率各国的报道不一。有欧美文献记载为其发病率3.8~26%,而日本相关报道则称胰管结石的发病率为5.2%~10%。
胰管结石的诊断并不困难,根据史腹痛症状以及患者的酗酒历史,伴有糖尿病的不同程度,就可做出初步判断,通过进一步实验检查、CT及ERCP检查、X线平片以及超声便可得出确定性诊断结果。
①实验检查,检测血清的甘油三酯、胆固醇、GOT、GPT等各项指标,观察其可有轻度异常。应检测癌胚抗原(CEA)来鉴别有无胰腺癌并存,胰腺癌胚抗原染色呈中度以上阳性,其胰管上皮细胞呈轻、中度阳性。
②X线平片,胰腺结石在X线平片显示3种类型:弥漫型,即一些形状尺寸不等的结石,散落分布在胰腺上;孤立型为一个或几个结石在主胰管内;混合型,可同时见到块状结石和粟粒状结石。胰腺结石在胰头呈密集分布状,中部较少,胰尾结石分布最少。结石大者多造成胰管堵塞胰管阻塞,其并发症较多。
③超声及CT检查,CT检查可提高胰腺癌诊断的阳性检出率,当胰管结石和胰癌并发时,胰腺有外形不规则、局限性胰腺肿大、胰腺管扩张、钙化、假性囊肿等。
④ERCP除可观察胰管的变化、结石的部位、数目以及大小之外,还可以检查胰液,以深入了解有无恶化的可能。测胰液 的CEA,若其活性<30ng/ml(血浆CEA<2.5ng/ml)则为阴性,反之为阳性。还应进行超声导向下细针穿刺细胞检查。
胰管结石超声诊断的优点:超声检查能够明确结石在胰管的位置以及其数量,以导管的扩张程度、内部的回声、腺体的大小等为依据,来判断胰腺功能的减退情况以及胰管梗阻的程度等。本组22例患者有18例主胰管扩张,当身体变动的时候,小块结石可以在扩张的胰管内移动,因此可作为诊断胰腺结石的重要依据。上述信息对确定手术方案均有重要的参考价值。术后,超声检查责可作为随访的重要方式。胰腺前受胃肠气体的干扰,后侧受脊柱影响,因此给获得清晰超声图像的工作带来了相当大的困难。因此,很多业内学者认为胰腺探测的难度,在腹部脏器的超声探测中应居首位。所以要想获得满意的高清晰的胰腺图像,就必须在检查前做好准备。随着超声检测技术的发展和医疗经验的积累,超声以经济、无痛、方便、无创、可重复性等优点已成为胰腺结石的常规检查项目。超声、CT检查诊断主胰管结石时,其敏感性较高,因此超声检查在胰管结石的诊断中具有不可或缺的重要价值,是其它影像学检查方法无可替代的,也是对其它影像学检查方法的补充,因此其具有较好互补性。综上所述,胰管结石的超声诊断医疗作用良好,值得在医学界推广应用。
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