乳腺癌是危及妇女生命的最常见的恶性肿瘤之一，X线摄影是目前乳腺疾病最基本的、首选的检查方法。尽管乳腺钼靶X线机器在不断的更新，而且医生诊断水平也在不断提高，但是国外多组更新统计显示乳腺平片检查的假阴性率大约在10%～30%，有的甚至高达35%。本研究总结误漏诊病例14例，分析误漏诊原因，总结经验，旨在提高对乳腺疾病的诊断准确率。
1资料与方法
1．1临床资料
2009～2012年在我院因乳腺疾病就诊进行钼靶X线检查，经术后病理证实的误漏诊病例14例，均为女性，均单侧发病，年龄25～72岁，平均为44岁。临床表现:乳腺肿块8例，局限性腺体增厚5例，触诊阴性1例。
1．2设备及检查X线检查方法
使用意大利Getto数字化钼靶乳腺机检查，投照头尾位(CC)及内外斜位(MLO)，未进行其他体位的投照。由两位有经验的放射科医生对上述患者的片子X线征象进行回顾性分析，详细记录病变影像学表现。
2、结果
2例腺纤维瘤漏诊均为致密型乳腺，乳腺摄影未见病灶，超声提示腺纤维瘤。多中心乳腺癌误诊单病灶1例，右乳外上象限高密度肿块，边缘可见毛刺(图1)，MRI检查提示4个病灶，复习片子仍未找到其他病变。黏液腺癌误诊为乳腺腺纤维瘤2例:X线所见均表现为稍高密度结节，大部分边缘光滑、锐利，回顾阅片见局部边缘欠清。脂肪坏死误诊为乳腺癌3例:表现为局部密度增高，结构不良，其中1例合并数枚分布集中细颗粒钙化。颗粒细胞瘤误诊乳腺癌2例，X线所见:均见稍高密度结节，边缘毛糙，可见毛刺(图2)。1例淋巴瘤误诊为乳腺癌，表现为乳腺外上象限高密度不规则肿块，边缘欠清(图3)。哺乳期乳腺癌误诊乳腺炎症1例:患者哺乳期，X线所见:乳腺腺体密度高，左乳外上象限见边缘毛糙稍高密度肿块，周围血管增粗，左侧腋窝淋巴结肿大。回顾读片可发现肿块内见数枚分布集中多形性钙化。放射状瘢痕2例误诊为乳腺癌:表现为结构不良，回顾分析，结构不良中心密度低。
3、讨论
X线检查作为乳腺检查的主要方法之一，特别是在乳腺癌早期筛查中具有其他检查方法不可比拟的优越性，目前，乳腺X线摄影是检测乳腺癌的重要影像学手段，已被公认为是乳腺癌影像学检查的首选方法。乳腺癌的早期发现和早期治疗对增加保乳手术时机和改善其预后至关重要。
乳腺X线摄影优势:钙化、肿块、结构扭曲、非对称性致密均容易显示，故常作为乳腺癌的首选探测手段，假阳性率低，发现病灶的敏感性高。可行导丝定位活检，尤其是对不能触及的病变。设备购置费用低，检查价格便宜。操作容易，费时少，不仅仅适合于临床检查患者，亦适宜大规模健康人群筛查。但乳腺X线摄影亦有一定限度:实质背景为致密型乳腺，或局部致密乳腺组织中，等密度病灶不易被发现。常规X线难以观察病变血供。
存在现实盲区，乳腺摄影过程中，由于胸壁的弯曲所致。通常MLO位的盲区位于乳腺的后部内侧，CC位盲区位于乳腺外侧及上部。而小乳腺因压迫不足存在乳后部区域丢失。压迫痛感。放射线辐射。这就需要在影像检查中密切结合临床，必要时多种影像检查联合应用。
全数字化乳腺X线摄影在致密型乳腺中，漏诊率高达15%～50%。局部点压摄影适用于腺体丰富的致密型腺体，能充分压迫病变组织，推移重叠的腺体，更加清楚地显示乳腺的正常结构和层次，暴露被掩盖的病灶，可减少漏诊率。本研究有2例致密型乳腺患者，X线检查阴性，未进行点压摄影，超声检查证实为腺纤维瘤，对致密型乳腺患者，应对病灶进行点压摄影，同时注意要结合彩超检查。超声与X线钼靶的优缺点具有明显的互补特点，临床实际应用中可充分考虑其特点，两者结合可提高检查的灵敏度及特异性，降低误诊率和漏诊率，对乳腺癌的早期诊断有着极为重要的价值。
X线摄影对多中心及多灶性病变不敏感，本研究多中心乳腺癌误诊单病灶1例，MRI检查提示及术后病理证实4个病灶，复习片子仍未找到其他病变，故需保乳手术患者术前行MRI检查是必要的。
有些特殊类型乳腺癌临床查体及X线表现酷似良性病变，如髓样癌、黏液腺癌、乳头状癌及部分浸润性导管癌，但多较良性病变发病年龄偏大，故对40岁以上的患者发现边界清楚的肿块，应更多地考虑恶性肿瘤的可能。本研究有2例黏液腺瘤误诊为腺纤维瘤，仔细读片仍可看到局部边缘浸润，此类病例行局部点压放大摄影是必要的，因其使病灶边缘会显示清楚，避免误诊。
脂肪坏死主要发生在乳房较大的中老年女性，多有外伤及手术病史的病例。X线表现多样，但表现为结构不良及分布集中的细小钙化时需与乳腺癌鉴别。本研究脂肪坏死误诊为乳腺癌3例，表现为局部密度增高，结构不良，其中1例合并数枚分布集中细颗粒钙化;2例有明确的外伤史，1例为腺纤维瘤术后患者，如结合病史可避免错误的发生。
有些少见乳腺疾病与乳腺癌鉴别困难。乳腺颗粒细胞瘤是含有嗜酸性胞质颗粒，施万细胞起源的细胞组成的少见肿瘤，可见于身体任何部位，常见于软组织。此病临床、、病理特点类似乳腺癌。免疫组织化学S-100表达是确诊此病的重要依据。X线表现无特异性，类似乳腺癌，很难鉴别。本研究颗粒细胞瘤误诊乳腺癌2例，临床触诊及影像表现均与乳腺癌酷似。乳腺淋巴瘤少见，包括原发性乳腺恶性淋巴瘤和继发性乳腺恶性淋巴瘤，临床表现为单侧或双侧无痛性肿块，生长迅速，约30%～50%伴同侧腋窝淋巴结肿大。表现为结节或肿块型者，多为单乳单发或多发，或者双乳多发肿块或结节，边缘多清楚，表现为部分边缘不清者多与周围腺体重叠，而周围浸润少，无毛刺、钙化、漏斗征等乳腺癌恶性征象。表现为致密浸润型者，病变较弥漫，常累及乳腺体积四分之一以上，边界多不清，多伴有皮肤水肿增厚。其与乳腺癌X线表现有重叠，有时鉴别困难，本病对化疗、放疗敏感，治疗后病灶可缩小或消失。
本研究1例淋巴瘤误诊为乳腺癌，表现为乳腺外上象限高密度不规则肿块，边缘欠清。
哺乳期乳腺癌误诊乳腺炎症1例:患者哺乳期，X线所见:乳腺腺体密度高，左乳外上象限见边缘毛糙稍高密度结节，周围血管增粗，左侧腋窝淋巴结肿大。回顾读片可发现结节内见数枚分布集中多形性钙化。读片时可将病变区域局部放大观察，避免不必要的误诊。
放射状瘢痕影像表现为结构不良，但其中心密度低，而乳腺癌呈现高密度中心，本研究放射状瘢痕2例因结构不良中心密度低误诊为乳腺癌。但诊断放射状瘢痕需要承担一定风险，因有学者认为其属于癌前病变，故笔者认为如X线检查考虑到放射状瘢痕的可能，应多种影像检查联合应用，必要时建议手术治疗。
通过对本研究结果的分析及其他学者的经验，认为减少漏误诊的措施包括:两侧乳房同时摄片，以便对比观察;采取正确的摆位和压迫方法，严格质量控制;观察全面仔细，各种体位综合评价，尽量减少腺体重叠;在摄影过程中，适当的压迫是获取高质量影像的关键。乳腺组织每下压1cm，对比度大约增加7%，剂量减低14%。同时固定了乳房，减少产生运动模糊的几率，提高照片的清晰度，必要时进行点压放大及特殊体位投照，使病灶细微结构显示清楚。灵活应用DR图像后处理技术通过放大、反转等提高病变的显示率，在观片时建议使用高亮度乳腺专用观片灯阅片，应用PACS工作站尽量选择高亮显示屏，这样显示影像层次更为丰富，可为临床医师提供更多的诊断信息。阅片前对每位患者进行详细的问诊及触诊;必要时多种方法联合诊断。
总之，乳腺X线摄影存在限度，进一步改进乳腺X线摄影硬件，提高X线摄影检查技术和诊断水平是必要的;多种方法联合诊断有利于对乳腺疾病定位、定性及定期，是必然的方向。
参考文献：
［1］ Majid AS，de Paredes ES，Doherty RD，et al． Missed breast car-cinoma: pitfalls and pearls［J］． Radiographics，2003，23 ( 4 ) :881-895．
［2］ 胡永生． 现代乳腺影像诊断学［M］． 北京: 科学技术出版社，2001: 36-37．
［3］ 唐瑞英，高文，马丽乍，等． 348 例乳腺良恶性疾病的 X 线征象描述与诊断［J］． 中华肿瘤杂志，2000，22( 6) : 523．
［4］ 张保宁，张息明． 老年人乳腺癌治疗的研究现状与展望［J］．中华肿瘤杂志，2008，30( 3) : 161-164．
［5］ Skaane P，Young K，Skjennald A． Population-based mammogra-phy screening: comparison of screen-film and full-field digital mammography with soft-copy reading--Oslo I study［J］． Radiolo-gy，2003，229( 3) : 877-884．
［6］ Thibault F，Nos C，Meunier M，et al． MRI for surgical planning in patients with breast cancer who undergo preoperative chemother-apy［J］． Am J Roentgenol，2004，183( 4) : 1159-1168．
［7］ Moy L，Slanetz PJ，Moore R，et al． Specificity of mammography and use in the evaluation of a palpable abnormality: retrospective review［J］． Radiology，2002，225( 1) : 176-181．
［8］ 杜牧，曹满瑞，赵弘，等． 全数字化乳腺点压摄影诊断致密型乳腺中乳腺癌［J］． 中国医学影像技术，2011，27( 4) : 756-759．
［9］ 邓春美，苏建平，谭建槐，等． 超声及钼靶对乳腺癌的诊断价值的比较研究［J］． 当代医学，2013，19( 5) : 33-35．
［10］ 尹益民，任晓萍，潘文倩，等． 高频超声及钥靶 X 线检查在乳腺癌诊断中的应用价值［J］． 西安交通大学学报( 医学版) ，2012，33( 5) : 572-575．
［11］ 杜红文，张蕴． 乳腺疾病影像诊断学［M］． 西安: 陕西科技出版，2003: 154．
［12］ 雷文亭，杜勇． 乳腺病变钼靶 X 线误诊常见原因分析［J］． 中国现代医生，2011，49( 34) : 118．
［13］ 刘园园，梁爽，黄惠珍，等． 54 例乳腺恶性肿瘤钼靶 X 线误诊原因分析及 FNA 检查的诊断价值［J］． 中国中西医结合影像学杂志，2011，9( 3) :226.
