铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，Pae）广泛分布于自然界，人体皮肤、肠道、呼吸道等均有存在，为条件致病菌，在机体免疫功能低下和患慢性疾病时容易引起感染，目前已成为医院感染的主要病原菌之一。亚胺培南是一种新型的 β-内酰胺类抗生素，属于碳青霉烯类，具有较好的抗菌活性，对 β-内酰胺酶稳定，是治疗假单胞菌感染活性最强的药物之一。但随着临床的广泛应用，耐亚胺培南铜绿假单胞菌（imipenem-resistantPseudomonas aeruginosa，IRPA）日益增多，为临床治疗铜绿假单胞菌感染带来困难。为了了解 IRPA 在临床的耐药性，本文对我院 2012～2013 年临床分离的 IRPA 进行药敏分析，探讨抗生素的选择情况，为临床抗生素的使用提供参考。
1 材料与方法
1.1 菌株来源和药敏试验：2012～2013 年从我院患者的各种送检标本中共分离出 1299 株铜绿假单胞菌（痰 1123 株、尿液 114株、血液 28 株、创面分泌物 34 株），同一患者多次分离株以第一次分离的为准。其中分离出 IRPA646 株。采用 VITEK2-Compact全自动微生物鉴定仪对菌株进行鉴定和药敏分析，从而鉴定出铜绿假单胞菌，并根据亚胺培南的药敏结果明确 IRPA。
1.2 仪器与试剂：VITEK2 -Compact 全自动微生物分析仪 、VITEK2 鉴定卡及 VITEK2 药敏卡均购自法国梅里埃公司，血平板和巧克力平板购自杭州晟威生物科技有限公司。MH（Muller-Hintin Agar，MHA）平板购自杭州晟威生物科技有限公司，药敏纸片为赛默飞世尔生物化学制品公司生产。头孢哌酮/舒巴坦采用纸片扩散法（Kirby-Bauer，K-B 法），根据 2012 年 NCCLS 进行判读。
1.3 质量控制：应用铜绿假单胞菌标准敏感株 ATCC27853 进行质量控制。
1.4 统计学方法：应用 Whonet5.6 对数据进行统计处理。
2 结 果
2.1 IRPA 的药敏情况：我院分离的 IRPA 菌株对氨基糖苷类耐药率在 8.0%～12.9%之间，对喹诺酮类耐药率在 28.1%～30.4%之间。头孢菌素类除头孢他啶和头孢吡肟外几乎 100%耐药。β-内酰胺酶抑制剂的耐药率在 24.5%～31.7%之间。IRPA 对阿米卡星和妥布霉素的耐药率最低。见表 1～4【表1-4】
2.2 IRPA 对 4 类抗生素的耐药谱：我院 IRPA 中存在泛耐药和多重耐药的铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药时，对其他至少一类抗生素全耐药的比例为 50.1%。见表 5。【表5】
2.3 IRPA 的科室分布情况：646 株 IRPA 主要分布在重症监护室和呼吸内科。【表6】
3 讨 论
铜绿假单胞菌是常见的院内感染和条件致病菌，亚胺培南是 CLSI 推荐治疗铜绿假单胞菌感染重要的抗菌药物之一。以亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素药物的抗菌谱广，对革兰氏阴性杆菌的体外抗菌活性较强，亚胺培南对超广谱 β-内酰胺酶和 AmpC 酶高度稳定与 PBPs 亲和力强。但亚胺培南可诱导铜绿假单胞菌产生耐药，对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌成为医学界关注的对象。
我院在各临床标本中共分离出铜绿假单胞菌 1299 株，其中IRPA 为 646 株，IRPA 菌株占该菌总数 49.7%。本文结果显示（表 1～4）646 株 IRPA 对各种抗生素的敏感率>50%的有头孢他啶（52.0%）、头孢吡肟（58.9%）、阿米卡星（88.9%）、庆大霉素（78.2%）、妥布霉素（88.0%）、环丙沙星（58.4%）、左氧氟沙星（60.3%），可作为临床用药选择时的参考。根据表 6，IRPA 大多来自我院重症监护室（ICU）和呼吸内科。这 2 个科室的患者病程较长，使用广谱抗生素治疗的比例很高且使用持续时间较长，导致IRPA 的分离率较高。由于铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药性不断变化，而不恰当的治疗会筛选出多种多样的耐药菌株。表 5中可看出 IRPA 中多重耐药的比例为 19.2%、泛耐药的比例为5.5%，住重症监护室是患者感染多重耐药菌株的危险因素。
引起铜绿假单胞菌耐药的机制主要有以下几点：①外膜孔蛋白 OprD2 的缺乏或缺失；②产生各种诱导酶；③MexAB-OprM主动外排系统的高表达；④具有捕获及表达外来耐药基因盒能力的整合子系统介导的细菌耐药。
IRPA 对头孢菌素类抗生素除头孢他啶、头孢吡肟外普遍耐药率在 90%以上。由于 IRPA 在各种抗生素的压力下产生了一些可以水解碳青霉烯类的 β-内酰胺酶，它的作用底物广泛。表中头孢曲松和头孢他啶与碳青霉烯类抗生素交叉耐药且不耐 AmpC酶。导致 IRPA 对头孢菌素类抗生素耐药率升高。其中头孢他啶对 IRPA 的耐药率明显低于头孢曲松。它们虽然都是三代头孢菌素类抗菌药，但头孢曲松的化学结构不适于渗入铜绿假单胞菌的外膜蛋白，即使体外敏感也可出现体内耐药现象。头孢吡肟属于第四代头孢菌素类抗生素，对 β-内酰胺酶稳定，尤其是 AmpC 酶稳定。其次在主动外排系统中 MexCD-OprJ 为 FEP 的底物，而IRPA 是由于 MexAB-OprM 主动外排系统的高度表达引起耐药，两者不存在交叉耐药。所以头孢吡肟对 IRPA 仍大部分敏感。
IRPA 对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为 24.5%、31.7%。他唑巴坦为舒巴坦的衍生物，为不可逆竞争性 β-内酰胺酶抑制剂，其与舒巴坦都能抑制铜绿假单胞菌产生的各种质粒介导的 β-内酰胺酶。他唑巴坦对产 AmpC 酶的铜绿假单胞菌也有效。所以在耐 IRPA 中，哌拉西林/他唑巴坦的敏感性较高。但在临床应用中，由于哌拉西林/他唑巴坦的应用可以诱导铜绿假单胞菌产生高水平的 AmpC 酶而产生多重耐药铜绿假单胞菌。
IRPA 中氨基糖苷类的耐药率低，分别为阿米卡星 8.9%、庆大霉素 12.9%、妥布霉素 8.0%。该类药物具有肾脏毒性，临床使用比较少，可能是其敏感性高的原因之一。在耐药株中，对氨基糖苷类耐药可能是产生了氨基糖苷类修饰酶。一种氨基糖苷类修饰酶可引起多种氨基糖苷类耐药，所以存在交叉耐药的情况产生。
IRPA 对喹诺酮类中的环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率分别为 30.4%、28.1%。IRPA 可引起 MexEF-OprN 主动外排系统在铜绿假单胞菌中高表达，因喹诺酮类药物为其底物，所以耐药率升高。同时，MexEF-OprN 的表达是 OprD 的负性调节，使得铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药。喹诺酮类是铜绿假单胞菌产生多重耐药的强诱导剂。
表 5 的统计数据显示，IRPA 对其他至少一类抗生素全耐药的比例为 50.1%。多种机制导致铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药，同时导致在 IRPA 中对各种抗生素的耐药率表现出泛耐药。根据相关报道，整合子系统是 IRPA 成为泛耐株重要的耐药机制。
整合子通过对外来耐药基因盒的不断捕获，使得铜绿假单胞菌对几乎各种类型的抗生素产生耐药性。
对于 IRPA 耐药率最低的是氨基糖苷类抗生素，但其具有肾毒性，在我院应用较少。其次为喹诺酮类抗生素，对铜绿假单胞菌的作用较突出，但容易引起交叉耐药。头孢菌素类抗生素安全性高、应用广泛。根据我院的药敏结果，头孢他啶和头孢吡肟对 IRPA 的敏感性较高，建议作为 IRPA 的优选抗生素。临床应用中头孢菌素类抗生素的抗菌效力与时间、浓度呈依赖关系，应注意给药时间及次数。在病情严重时头孢菌素类可与喹诺酮类联合用药，以起到协同杀菌作用。综合以上分析结果我院存在一定比例的多重耐药 IRPA，对 IRPA 的耐药性需要加强监测，临床上合理用药并采取一定的消毒措施，以防止 IRPA 的多重耐药菌在医院内广泛流行及定植。
参考文献
[1]丁艳苓，陈亚红，姚婉贞，等.多重耐药铜绿假单胞菌的耐药性分析[J].中国抗生素杂志，2012，37（1）：63-67.
[2]肖震，范芳华，朱杰，等.老年人亚胺培南耐药铜绿假单胞菌耐药性研究[J].中华微生物学和免疫学杂志，2011，31（8）：718-723.
[3]Morita Y，Komori Y，Mima T，et al. Construction of a series ofmutants lacking all of the four major mex operons for mul -tidrugefflux pumps or possesing each one of the operons fromPseudomonas aeruginosa PA01:MexCD -OprJ is an induciblepump.FEMS Microbiol Lett[J]，2001，202（1）：139.
[4]崔伟历，王露霞，林翠玲，等.铜绿假单胞菌和不动杆菌对 β-内酰胺类抗生素的耐药分析[J].实用医学杂志，2010，26（12）：2220-2222.
[5]杜鑫淼，冯玉麟，俞云松，等.亚胺培南耐药铜绿假单胞菌氨基糖苷类修饰酶基因型分布[J].中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（2）：136-139.
