医患关系的双重性指医学科学层面上的医患关系和法律层面上的医患关系。认识医患关系的双重性,对于理性解决医患矛盾、促进医患关系和谐有重要意义。
一、医学科学层面上的医患关系
为什么会产生医患关系呢?或者说医患关系是怎样产生的呢?一个健康的人感觉身体有了问题,他(她)就会到医院去寻求医生的帮助,我们中国人叫“看病去”,在对疾病的诊断、治疗中形成了医患关系。可见,首先是有了病,才去让医生看,看的是什么呢?是“病”,就是说医生与病之间建立了最基本的联系。现代医学认为医学诊断是对人身体的某个系统、器官、组织,甚至是基因是否病变进行探究,然后对疾病本身的性质、发展阶段和程度以及可能采用的治疗手段和效果做出判断。虽然后现代医学更注重人的整体性,但医生治“病”的原则是任何人、任何理论都不能推翻的,在医生眼里看到的应该首先是“病”,而不是人。这就是为什么会产生“若有疾厄来求者,不得问其贵贱贫富、长幼妍媸、怨亲善友、华夷愚智、普同一等”古今同一的医学专业精神。目前,我国医患关系紧张,医生方面的一个原因是一些医生看重的是得“病”的“人”,或人口袋里的“钱”,其次才是“人”身体上的“病”。
理解医学层面上的医患关系,不需要借助市场,要从认识医学科学的特殊性开始。从医学科学角度看,医疗行为具有专业性和高风险性,正是这样的特征,形成医生这一特别的群体以及有别于其他行业群体的独特的职业精神。所以,理解医生与“病”之间的关系,是认识医疗行为和医患关系的基础,没有“医生”和“疾病”,谈不上医患关系,其他关系都是这一关系的派生关系。
二、法律层面上的医患关系
不管我们如何强调医学科学的自然属性,都不能否定医患关系的社会属性。那么,在法律层面上,医患关系是医生同患者的关系,还是医疗机构同患者的关系呢?依据我国现有的法律、法规,医患关系应当是医疗机构与患者以及患者家属的关系。对于二者之间的具体关系,主要有行政关系说、民事合同说、消费关系说以及信托说等。这些说法都有一定的道理,但又都存在不足。
(1)行政关系说
行政关系说认为,医方提供的是一种社会公益服务,医疗机构具有公益性,医疗机构与患者的关系是行政关系。国家应当承担主要的保健与医疗责任,而政府医疗资源的投入,更多的是行政行为。然而,以上理由不足以说明医患关系为行政关系。行政关系是依行政法产生的管理与被管理的关系,虽然医疗中也存在医疗机构对患者的管理,但这是一种医疗技术上的管理,并非依行政法产生。医患关系不是行政关系。
(二)民事合同说
民事合同说的主要依据为医疗机构与患者是平等的民事主体,医疗服务具有有偿性、等价性,医患关系是医疗服务合同关系。然而,民事合同最根本的要素是意思自治,主体之间就合同的内容有充分协商的权利,协商不成双方都有拒绝的权利。在医疗服务中,医疗机构不得拒绝患者,“在某种情况下,医疗机构可自行决定医疗救治方案。” 医患关系从形式上类似民事合同关系,实质上不具备民事合同的要素。将医患关系一般民事化会陷入理论和现实的困境。
(三)消费关系说
消费关系说主张医患之间是经营者与消费者之间的关系,医疗机构是经营者,患者是消费者,医患关系应适用《消费者权益保护法》的规定。主要依据为,患者到医院就诊需要支付一定的对价,患者就诊是“接受医疗服务”的行为,医院诊疗是“提供医疗服务”的行为,二者是提供医疗服务的经营者和接受医疗服务的消费者之间的关系;消费者权益保护法确定的“保护弱者”原则,有利于保护患者权益;一些地方性法规也明确规定医疗纠纷可以适用《消费者权益保护法》,2000 年浙江省第九届人大第二十三次会议通过的《浙江省实施〈中华人民共和国消费者权益保护法〉办法》规定,患者是消费者。然而,消费关系说只注意到了医疗服务的有偿性及“消法”保护弱者的价值取向性,却忽略了医疗机构的非营利性。作为消费关系中的经营者,无论是提供商品还是提供服务,都必然具有营利性,而医疗机构提供医疗服务具有公益性,不以营利为目的。医疗机构是公益性事业单位,而非“消法”中的经营者。将医疗机构作为一般经营者的主张是难以成立的,也不应该成立。
(四)信托说
信托制度起源于英国,是以追求良心和正义而著称的衡平法的主要产物,延续几百年,今天发展成被各国普遍承认的一项法律制度。医患关系信托说认为“在治疗中病人向医生敞开身体、心灵、家庭、社会的私人方面,暴露自己的缺点、弱点和罪恶,将健康生死交托给医生,这是一种比较密切的关系,不是陌生人关系。
由于病人的脆弱性,必须信任医生,医生也必须以自己行动获得病人信任,这样才能维持正常医患关系,医疗工作才能顺利完成,因此医患关系是信托关系。”医患关系被认为是信托关系,在认识上具有时代性,其着眼点落在医患之间的诚信上,看到了医患关系最实质的内容之一,体现出医患关系的原始属性。但医患关系仅具有信托的某些性质,却不是法律上的信托关系。《中华人民共和国信托法》第二条规定:信托是指委托人基于对受托人的信任,将其财产权委托给受托人,由受托人按委托人的意愿以自己的名义,为受益人的利益或特定目的,进行管理或者处分的行为。很显然,医患间不具有《信托法》所规定的内容。
那么,在法律层面上医患关系究竟是怎样一种关系呢?目前,我们只能说它是一种包含多种关系的复合关系,其主要特征是:主体之间人格平等;医疗机构的行为会受到类似行政法性质的医事法约束;医疗机构与患者应相互诚信,特别是医疗机构应负有更多的诚信义务。医患关系是一种新型的、独立的法律关系,应由专门的医事法律来规范。
三、医学科学层面的医患关系是根本关系
在全面建设法治社会的今天,应该看到医患关系的法律性,将法律作为调整医患关系的基本手段,医患矛盾和冲突合法化解决。但是,法律的作用是有限的,过分扩大医患关系的法律性,将医患关系完全法律化则是不可取的。从医学科学和法律的发展来看,医学科学在其历史发展过程中,并没有受到太多的法律约束,作为一门独立性很强的自然科学,具有独特的思维方式。
同样,法学也是一门专业性很强的学科,其历史发展自成体系,医学科学对其也没有根本性的影响,医学和法学二者关注点有根本的不同。如果医患关系被单一定义为组织与个人的法律关系,否定“医生与疾病”的联系,医患关系没有了“医学科学”的特征,医患关系就可能变成赤裸裸的利益关系,医生的职业精神将会丧失。医学科学是治病救人的科学,医生与疾病的联系是医患关系中的根本关系,有了医学层面的医患关系,才产生了医疗机构同患者及家属的关系,也才有医患法律关系。医学科学层面的医患关系是医患之间的本源联系,最能体现医学的实质和目的。医学层面的医患关系是根本关系,只有把握好这一根本,发扬医生的职业精神,才能调整好医患之间的关系。为此,应重视以下几个方面:
(一)医生的职业精神
既然医患关系中,医生与疾病的联系是根本,医学科学的特殊性决定了矛盾的主要方面是医生治病问题,治病救人是医生的“天职”。履行治病救人的职责,医生的职业精神最重要。目前我国医患关系紧张,学者们在分析其中的原因时常常提到医患信息不对称,患者维权意识增强,医务人员劳动价格被低估等方面,但医生职业精神的匮乏是一个不容忽视的问题,正如钟南山教授强调的“如今中国的医生差的不是技术,而是医德,是为患者服务的意识”。因此,培育医德和提升医生职业精神是解决医患矛盾的关键,改善医患关系必须弘扬医生的职业精神。
关于医生的职业精神,被后人尊称为西方“医学之父”的古希腊著名医生希波克拉底早在二千多年前就曾做出阐述,就是著名的“希波克拉底誓言”。1948 年世界医学会在希波克拉底誓言的基础上,制定了《日内瓦宣言》,作为医生的职业规范。摘取《日内瓦宣言》的部分内容加以说明:值此就医生职业之际,我庄严宣誓为服务于人类而献身。我对施我以教的师友衷心感佩。我在行医中一定要保持端庄和良心。我一定把病人的健康和生命放在一切的首位,我一定要保持医生职业的荣誉和高尚的传统……。
提高医生职业精神,医生行业及医生个体的努力固然重要,但制度安排和体制建设更为重要。
(二)理性看待医疗纠纷司法救济
近年来,我国医疗纠纷案件急剧增加,但由于医疗纠纷专业性、复杂性远远高于其他案件,再加上我国现阶段医事法律制度不尽完善,盲目鼓励医疗纠纷司法解决,不利于医患关系的和谐发展,也增加了诉讼成本。西方发达国家也曾经历过以司法救济为主的解决方式过程,结果造成“医患关系紧张,不利于及时有效的解决医患矛盾”。 所以,我们应当理性地看待司法救济,实行非司法救济为主,司法救济为最后保障的模式,特别是推进医疗纠纷第三方调解解决机制。
(三)制定独立的医事法
我国尚未建立独立、完整的医事法律体系,现有的调整医事活动、医患关系的法律规范或分散在其他一般性的法律文件中,例如侵权责任法专章规定了“医疗损害赔偿”,或是一些单行的层次较低的条例、规定、办法等,缺乏反映医学科学特点,尊重医学科学规律的专门立法。对于医疗纠纷的处理由于没有专门的医事立法,只能按照一般民事纠纷对待,依据一般法律原理或规定,处理结果可能背离医学科学规律,有失公平、公正。医学科学的特殊性决定了调整医事活动、医患关系的法律规范应具有专门性,应制定独立的医事法。医事法要以医学科学为基础,从客观实际出发,尊重医学科学发展规律。医疗机构、医生、患者的权利与义务,要体现医生与疾病的关系。医疗的公益性不能忽视,医事法要更多地显示人道主义色彩。对于患者因医患纠纷所需的救济,不能仅限于司法救济,国家应负起更多的责任,通过政府救助、医疗保险、慈善救助等多渠道实现。
医患关系是人类发展过程的一个永恒“伴侣”,这个关系不会一成不变,但医学科学层面上的关系,将会存在于医患关系的始终,应当引起我们足够的关注。
