摘要：医患双方是医疗活动的主体，而医患之间互相信任是医疗活动的基础。目前，医患矛盾已成为医疗卫生领域突出的社会问题，频发的各类医患不和谐事件，激化社会矛盾的同时，一定程度上也反映出医患互信出现了问题。本文查阅了大量文献，结合医患互信的定义和理论研究，从医患信任衡量测量的方法、医患互信研究的主体切入点、医患互信问题的归因等多个角度，分析医患互信相关的国内外研究理论与现状，以期为进一步研究提供借鉴和参考。
关键词：医患信任;医患关系;研究进展;
作者简介：*王建奇,E-mail:jianqiwang@126.con;
基金：中华医学基金会项目（CMB08-894）;
Abstract：Doctors and patients are the main body of medical activities,mutual-trust between doctors and patients is the basic of medical activities. Nowadays,the contradiction between doctors and patients has become a prominent social problem in the medical field. To some extent frequent incidents of various discord between doctors and patients have aggravated social contradictions,and reflected the problems of mutual-trust between doctors and patients. Combined with the definition and theoretical research of doctor-patient mutual trust,this paper consulted a large number of recent literature from the perspectives of the measurement method of doctorpatient trust,the main body of doctor-patient mutual trust research,and the attribution of doctor-patient mutual trust,and summarized the research theories and current situation related to doctor-patient mutual trust at home and abroad. I hope this paper can provide some references for the further research.
Keyword：Doctor-patient Mutual Trust; Doctor-patient Relationship; Research Progress;
近年来，医患信任问题正在世界范围内被越来越多的研究者所关注，国外文献关于医患信任的研究较国内起步早，也更加成熟。在国内，由于近年来社会对医患纠纷的关注度始终较高，相关研究医患关系的文章屡见不鲜，对医患信任的研究文献也有逐渐增多、逐渐深入的趋势。
1、医患互信的定义和理论研究
信任是人际交往的产物，在人类社会发展中发挥着重要的作用。基于此，近几十年来，国内外文献中对信任从心理学、社会学等多个方面的定义和描述不一而足。1958年M.Deutsch指出：在人与人交往过程中，信任是对特定情境的一种反应，是由情境刺激而决定的个人行为，信任双方的信任程度将会随着情境的改变而有所不同。Moorman(1992）认为，信任是人们对自己有信心的人心甘情愿地依赖。J.Rotter和L.Wrightsman等人则认为，信任是某个个体一种特质的外在表现，是在后天的社会学习逐渐形成的相对稳定的人格特点。
“医患信任”最初的定义多来自于国外文献中的描述。David H.Thom[1]将“患者对医生的信任”作了定义：信任是委托人在一种相对弱势的情况下，相信受托人将以自己的利益最大化来行事。Steven D Pearson[2]等人综合分析指出，许多理论研究者认为患者的信任是医生将以某种方式表现出来的一系列信念或期望。
“医生对患者的信任”在早期的文献中鲜有提及，近年来的文献中，Evamari[3]将“医生对患者的信任”定义为：医生对患者抱有如下这种信念，他们认为患者对自己所患的疾病有一个非常客观的认识和接受度，并且完全相信医生会从自己的切身利益出发去为自己解除病痛。
2、医患信任衡量测量方法的构建与发展
相较于国内关于医患信任研究测量表的研究，国外此方面的研究具有起步早、数量多的特点。Anderson等人首先提出了采用量化法测量医生与患者之间信任度的“医生信任量表”[4]，成为后续许多研究者参照的标准之一。此后，在美国就出现了以Safran医疗评估量表、Kao患者信任量表以及维克森林患者个人信任量表等为代表的医患信任关系系统研究[5]。
我国学者的研究主要是以国外的患者信任测量表、医生信任量表等为蓝本，又结合国内实际和各自研究的特点，进行了完善和细化。我国首个基于医疗质量管理的患者信任度指标体系由董恩宏等通过德尔菲（Delphi）专家咨询法构建，在此基础上制定的维克森林医师信任量表也被国内相关研究者广泛引用。为了构建科学的中文版医患信任量表，张艳等通过对国外文献中的医患信任量表进行引用和调整，制订形成了包含沟通因素、合作因素及经济因素等多个维度的量表[5]。
3、医患互信研究的主体切入点
在国内的相关文献中，有关医患互信的研究多是以患者一方为主体的观点，如谢裕安等[6]认为信息不对称是当前医患关系不和谐的根源，而这种信息不对称是来源于患者对医疗健康权利的非理性扩张。王敏等认为，在医患信任危机的主导原因中，患者群体对医生普遍存在的预设性不信任是非常重要的因素。还有很大部分文献主要是侧重于从伦理学或心理学的角度对医患信任进行了研究，如马志强等[7]从信任修复的角度进行切入，为了研究医患信任缺失的原因，分别从能力、善心、正直三个维度进行分析，并且从更深层次探讨了三个维度的原因源、稳定性和可控性，在此基础上提出了一些修复医患信任的策略。
相较于“患者对医生信任”的相关研究，“医生对患者信任”的研究则处于起步阶段或关注度不高。Adam S等人[8]的一项研究评估了近年来关于医患互信的文献共计446篇论文。绝大多数文章侧重于患者对医生信任的研究（81.2%）；而医生对患者信任度相关的文献非常鲜见（6.7%），仅有的一些研究对医生的信任讨论也不够详实。
国外文献对医患关系主体的研究切入点各有不同。由于各国医疗卫生体制和医疗机构的架构各有特点，且受到社会文化、宗教信仰等不同因素的影响，国外文献中针对医患互信主体的研究更加多样化和差异化，例如Simonds的相关研究中指出在医疗过程中存在的种族歧视现象会对医患信任产生影响[9]。Cunningham PJ[10]的研究认为，医疗费用的上涨威胁着患者对医疗护理的信任，让患者承担更多的费用可能会导致更大的怀疑和对医生决策的信任度下降，从而导致医疗卫生服务质量和效率的下降。Dang[11]对21位艾滋病病毒新诊所患者进行了细致耐心面对面访谈研究，结果认为独特心理挑战等心理因素对信任度的同样具有影响。Hill?en M A等人[12]对1988年—2008年二十年间发表的“癌症病人对医生信任”相关的45篇文献进行了综述研究，认为癌症患者对医生的信任度较强，他们最在意的是医生的技术能力、诚实度和以病人为中心的行为。韩国Kim A等[13]的一项研究，纳入了1 000名调查研究对象，研究认为，患者自身与健康相关的负面特征（如自身的精神压力和低自评健康），可能会降低对医生的信任；此外，研究结论还认为，女性患者对医生的信任度较男性患者低；对国家医疗卫生政策和体制的负面态度，与对医生的低信任密切相关。
4、医患互信问题的归因
国内的文献对医患信任影响因素的研究，大可划分为从医疗卫生管理政策、医疗机构自身管理因素、医务人员、患者就医情境、媒体渲染等社会因素方面。杨阳等的研究认为，医生的专业素养、专业技术水平、医疗机构的综合实力等方面的因素对患者的就医期望和满意度具有非常重要的决定作用，此外，患者的疾病程度与医疗服务对其可及性又会影响患者的期望值，这些因素综合影响医患信任关系的建立。王倩等的研究认为，由于涉及到社会每个人的健康诉求，医患之间的不和谐事件被媒体传播后，常常能博得社会大众的眼球，甚至轰动一时，此类事件便被一些媒体或自媒体沸沸扬扬的传播着，并不乏一些不实的负面报道。刘伟等[14]的文章中也提出，众多媒体不实的、非中性立场的医疗纠纷归因报道，将基本上所有的医疗纠纷责任归因于医方，对本就脆弱的医患信任可谓是雪上加霜。
也有研究认为，病人对医院的信任感有时很大程度上受医院声誉的影响，这里边夹杂着所谓的“制度信任”体系的构建。例如，刘小龙等[15]认为，在当前市场经济支配的人与人之间的关系，缺乏完善的法律法规和制度，导致医患两个主体的逐利欲望空前被激发，加之信息不对称等客观因素的存在，医患信任危机从中流露并扩大。
5、当前国内外医患互信的现状
当前世界范围内，医患互信的程度呈现出不够乐观的局面。国际着名的医学伦理学研究专家、新西兰奥塔哥大学的Jing-Bao Nie、哈佛大学的Arthur Kleinman等人[16,17]在近期的研究论述中，已经直接用到了“医患信任危机”这一词语。他们认为，这种信任危机无论在发达国家还是发展中国家都无可避免的存在着。在中国，这种不信任甚至已经演变发展为医患纠纷和暴力伤医事件。Hoff一项最新的文献回顾性研究结论表明，当前大多医患关系研究都传递出负面的状态，这无不使我们对医患信任、沟通、信息传递等较以往更为关注和进行思考。
中国的医患关系或医患互信受关注度较大。《Developing World Bioethics》是国际较有影响的医学伦理学期刊，该期刊2018年3月出版了“重建中国医患信任”的特刊，发表了8篇来自世界权威机构的研究文章，专门讨论中国的医患互信现状及相关问题。其中Nie,J.B指出[16]，中国的人口占世界近五分之一，改革开放以来，取得了巨大的发展。与此同时，也面临着许多艰巨的社会挑战，其中之一的医患关系前所未有的紧张，医患信任危机凸显，主要表现在医疗纠纷和医患暴力事件迅速增加。Chan CS研究认为[18]，中国的医疗体制下，引起患者对医生不信任的关键因素是医院的市场化运行机制和医生“不合理”的收入结构，这些在很大程度上引发了过度医疗，患者因此对医生这一群体都以一种不信任的眼光来看待。此外，世界着名的《Lan?cet》杂志也多次就中国的医患关系发表评论文章。其中Tucker等人[19]在《Lancet》发文指出，影响中国医患信任度的因素是多方面的，不能因为医患不信任现象的存在而全盘否认国家的医疗卫生体制和新的改革成果，而应当把它当作一个能提高国家整体医患信任度的改革契机。
6、展望
医患信任相关的研究在国外起步早，研究测评体系较为全面，已被较为广泛的认可和推广应用。未来的研究方向将会更加集中于医患信任的体系形成、特定群体的医患信任研究等方向。国内的医患信任研究虽然还没有形成较为公认的理论框架，但相关研究也在逐步深入、细化。随着我国医疗卫生改革的逐步深入，公共卫生管理政策的进一步完善，医患互信方面的研究会进一步深入。
综合来看，关于医患互信的问题，至少还有如下方面问题有待深入研究：（1）有必要关注基于医方为切入点的医患信任问题研究。正如Moskowit?zet[20]指出的，相对于患者对医生的信任问题研究已经相对较为成熟的状态，医生对患者信任问题的研究似乎还是一个新的领域。（2）患方个体化因素的考量有待深入。针对具体医疗过程中的情况有所不同，借鉴国外此类研究的特点，在研究医患互信问题时，对不同患者的不同疾病状况应加以对比研究（如患者的年龄因素；患者对疾病的自我认知程度；医保类型等），这样的研究对于提高医患互信度对策的提出可能会更有针对性。（3）研究理论与方法需要更为科学、统一和标准化。国内外文献对医患互信的研究各有特点，但当前国内的研究方法多为在国外相关研究的基础上增减删改，没有形成适合于国内医疗管理特点和文化特点的共识性研究方法，统一性和标准化有待在今后的研究中逐步形成。
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