连续三年的抗菌药物专项整治活动已经结束，期间我院做了大量工作，重新规范了 50 种抗菌药物，对抗菌药物实行分级管理，完善了抗菌药物处方点评制度，医院跟各临床科室签订了抗菌药物使用责任书，但不合理使用抗菌药物情况仍然未得到明显改善。2013 年 3 月我院将一位临床药师派到普外科，对科室用药情况，特别是抗菌药物使用情况进行干预，取得了显着效果。为了解干预前后围手术期抗菌药物使用情况，促进临床合理使用抗菌药物。现将普外科围手术期抗菌药物使用情况进行回顾性调查与分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料分别抽取干预前 2013 年 1 至 3 月和干预后 4 至 6 月各200 份手术病例，收集信息包括患者年龄、性别、体重、手术名称、手术时间、预防性使用抗菌药物的品种、剂量、用药时间及高危因素、用药前后实验室检查等进行统计分析。
1.2 干预方法
1.2.1 相关知识的培训按照有关规定[1,2]以及抗菌药物专项整治活动的要求，对全院临床医师进行相关知识的培训。
1.2.2 监督管理、提供咨询充分发挥临床药师的作用，临床药师到科室后，参与查房、会诊、病例讨论等，对住院患者抗菌药物临床应用进行检查，依据标准对科室抗菌药物使用情况进行统计和评价，发现用药问题及时向临床科主任警示或与医师面对面沟通，督促其对本科室用药存在的问题进行整改。开展临床药学咨询服务、合理用药、药物评价及药品不良反应监测工作，及时统计科室抗菌药物的使用类型和频率，并作出分析，为临床提供信息。
1.2.3 与抗菌药物处方点评相结合以往我们临床药师根据电子病例将每月的抗菌药物使用中存在的问题进行点评后上交医务处，由医务处随每月的质量通报下发给各科室，我们不再过问。临床药师到普外科后，将科室存在的问题逐项与相关医生沟通，促使其改正，提高合理应用抗菌药物的水平。
1.2.4 实行诫勉谈话对多次违反有关规定，甚至多次沟通后仍不改正，不合理使用抗菌药物严重的个人，由分管副院长会同医务处、质控专家等对其进行诫勉谈话，并给予经济处罚。
2 结果
2.1 药物选择临床药师干预前普外科手术 （ 包括 I 类切口清洁手术 ）抗菌药物使用率为 100% ,其中以第 3 代头孢菌素 （29.1% ）、氟喹诺酮类 （22.4% ）、硝咪唑类 （13.2%） 为主。手术部位最常见的病原菌是葡萄球菌，其次是肠道杆菌科细菌。而皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌。以上 3 类药物革兰氏阴性菌和厌氧菌的作用较理想，广谱抗菌药物应用并不能降低手术部位感染的发生率，反而会导致耐药菌株的产生并引起继发感染[3].预防 I 类切口清洁手术原则上应选择针对性强、首选杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物，手术在有用药指征时可选择 l 代头孢菌霉素，对头孢菌素过敏时可选克林霉素。干预后基本用药品种 集中于第 1 代、第 2 代头孢菌素，品种选择趋于合理。
2.2 用药时间临床药师干预前用药时间控制不佳，大多是术前不用药术后用药，术后用药时间普遍较长，大于 72h,有的患者用药至出院，出院还带口服抗菌药物。有的术前提前太长时间用药。干预后基本都能在术前 0.5~2h 内给药，或麻醉开始时给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度，能够覆盖手术全过程，用药时间很少超过 48h.
2.3 联合用药临床药师干预前抗菌药物的联合使用非常普遍，而且三种抗菌药物联合使用占很大比例。干预后基本都能按照规定选择单一的抗菌药物预防手术感染。
3 讨论
随着药学事业的发展，医院药学已逐步由供应保障型向药学服务型转变[4],医院药师自觉提高自身理论水平，发挥自身专业优势，走出药房、深入临床、接触患者、参与用药，努力实现由调剂型药师向临床药师转变。
医院管理部门应针对薄弱环节，进一步规范清洁手术围手术期用药行为，解决临床医师经验用药问题。院感染科应从预防感染角度加强对医务人员培训，加强合理使用抗菌药物的培训和继续教育，进一步落实抗菌药物的使用原则，定期公布本院抗菌药物使用情况。
院管理层加强行政干预，保证相关政策强有力的实施，临床药师可以做到相关政策的每个具体细节落实到位。临床药师将用药存在的问题及时呈报领导团队，负责监督整改，紧密配合，共同引导临床合理用药，达到提高用药水平，降低医疗费用，保障医疗安全经济合理用药。临床药师深入临床，坚持参加医疗查房，体会药物治疗的临床思维。临床药师的专业知识主要是侧重于药物的药理作用、药效学及药动学、药物不良反应、药物相互作用、用药禁忌等方面。临床药师与医师所关注的用药知识侧重点不同决定了两者相互结合后制定出的药物治疗方案会更科学更合理。因而，临床药师在参加临床医师查房的过程中要充分体会医师的临床治疗思维，不能单就药品的适应证、不良反应、相互作用等孤立地看问题，而是要结合不同的患者的病情、个体差异及生理状况等来全面地分析，这样才能与临床医师进行真正意义上的药物治疗方案的讨论，临床医师才会更多地关注临床药师的建议。
4 结论
自从临床药师干预普外科围手术期用药以来，预防性使用抗菌药物的品种选择、用药疗程和联合用药等方面有了显着改进，对促进安全、有效、经济的使用抗菌药物起到积极作用。干预措施是一个持续改进的过程，需要不断地强化促进，不可能一步到位。因此，为了促进围手术期抗菌药物预防性合理使用，需不断进行宣教和合理干预。
参考文献
[1] 卫生部 , 国家中医药管理局 , 总后卫生部 . 抗菌药物临床应用指导原则 [S]. 卫发 E2004]285 号 .
[2] 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》。 卫办医政发 [2009]. 38 号 .
[3] 姜玲 , 史天陆 , 孙言才 , 等 . 某“三甲”医院三种清洁手术围手术期预防性应用抗菌药物调查分析 [J]. 中国药房 , 2009, 20（2）： 103-105.
[4] 关世奎 , 彭晋 . 新形势下医院药学模式转变与发展 [J]. 解放军医院管理杂志 , 2014, 21（5）： 406.
