干眼症是由于眼泪的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害,从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。流行病学调查显示目前世界范围内干眼症发病率为 5.5%～33.7%,女性明显高于男性,老年人高于青年人,亚洲人高于其他人种。
危险因素主要有老龄、女性、环境污染、视频终端使用、眼部手术和一些全身性疾病等。随着社会的发展及自然环境的变化,干眼症的患病率逐渐增高,年龄跨度范围正逐渐扩大。为寻求更安全、经济、有效的治疗方法,临床逐步探索采用针灸治疗本病。笔者采用针药并用治疗干眼症患者 40 例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
40 例(79 眼)干眼症患者均为 2013 年 1 月至 2013年 4 月南京市中医院眼科就诊的门诊患者,其中男 2例,女 38 例;年龄最小 19 岁,最大 65 岁,平均 41 岁;病程最短 0.5 年,最长 3 年,平均 1 年;热炽阴伤型 19例(38 眼),痰瘀互结型 21 例(41 眼)。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和泪膜破裂时间(BUT)≤5 s或泪液分泌量测定(SchirmerⅠ法,SIT)≤5 mm/5 min可诊断干眼;②有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动主观症状之一和 BUT 5～10 s 或 SIT5～10 mm/5 min 时,同时有角结膜荧光素染色阳性可诊断干眼。
1.2.2 中医辨证标准
参照《中医病证诊断疗效标准》制定。①热炽阴伤型表现为目珠干燥乏泽,干涩,磨痛,白睛及睑内可见赤脉,口干鼻燥,大便干,舌红少津,脉细数;②痰瘀互结型表现为目珠干燥乏泽,干涩,可伴食少腹胀,大便稀溏,舌暗或有瘀斑,苔白腻或黄腻,脉濡数或涩。
1.3 纳入标准
①符合上述干眼症诊断标准;②年龄为 18～80 岁;③若已用其他药物治疗,但已停药 2 星期以上;④签署知情同意书。
1.4 排除标准
①患有其他眼部疾病,如泪道阻塞、结膜病变、角膜病变、严重沙眼、结膜瘢痕化;②已行其他眼部手术且未满 3 个月者;③合并有心脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病,精神病;④正在应用其他治疗干眼症的人工泪液或其他眼部用药。
2 治疗方法
2.1 针刺治疗
局部取攒竹、睛明、丝竹空、承泣;体针取合谷、太冲、三阴交、血海;眼针取上焦区。热炽阴伤型中,心火偏亢者加养老;肺阴不足者体针加曲池、尺泽,眼针取肺区;肾阴亏虚者体针加太溪,眼针加肾区。痰瘀互结型体针取阴陵泉、足三里、丰隆,眼针取肝区、脾区。寐不佳者加照海、大陵;脾胃积热者加内庭。常规消毒后,采用0.22 mm×13 mm及0.25 mm×25～40 mm毫针进行针刺,眼周穴位不提插捻转,余穴位均行提插捻转平补平泻手法,留针30 min。每日1次,每星期治疗5次,10次为1个疗程,共治疗2个疗程。
2.2 中药治疗
热炽阴伤型予生地、炒黄芩、玉竹、花粉、玄参、麦冬各 10 g;痰瘀互结型予赤芍、川芎、茯苓、淮山药、制黄精、浙贝母各 10 g,炒广地龙 6 g。其中泪液缺乏者加鬼针草 30 g。每日 1 剂,早晚分服,连续服用4 星期。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 自觉症状积分以问卷积分方式,观察治疗后患者干眼症状的改善情况。眼部症状积分评定参照《中药新药临床研究指导原则》。①眼干涩,无为 0 分;偶有干涩为 2 分;常有干涩不爽为 4 分;干涩难忍、不停发作为 6 分。②异物感,无为 0 分;偶有异物感、似有砂粒在眼中为 1分;常有异物感、常欲眨眼为 2 分;常有异物感、眨眼频繁、欲用手揉眼为 3 分。③烧灼感,无为 0 分;偶有轻微烧灼感为 1 分;烧灼感次数频繁、欲闭眼为 2 分;每日出现、发作时如有辣物在眼、不能睁开为 3 分。④畏光,无为 0 分;畏光欲眯眼为 1 分;畏光眯眼为 2分;畏光不敢睁眼为 3 分。⑤视物疲劳,无为 0 分;视物易疲劳为 1 分;视物持续时间明显缩短为 2 分;眼睑时欲垂闭、不能视物为 3 分。证候的轻、中、重按症状涵盖总分的 1/3 比例分级,即总分＜6 分为轻度,总分6～11 分为中度,总分≥12 分为重度。
3.1.2 SIT 试验观察泪液分泌功能。取 5 mm×35 mm 滤纸条,一端折成 5 mm 置于患者下睑缘外 1/3 处,双眼自然闭合,5 min 后取出,从折叠处目测滤纸湿润长度。
3.1.3 BUT观察泪膜稳定性。于患者结膜囊内点 1 滴 1%荧光素钠溶液,裂隙灯下用钴蓝色滤光片观察从最后一次瞬目后睁眼,至角膜出现第一个干燥斑的时间。
3.1.4 角膜荧光素染色观察患者角膜上皮是否染色,染色阳性提示角膜上皮细胞的完整性破坏。评分采用 12 分法。将角膜分为 4 个象限,每个象限 0～3 分,共 12 分。无染色计 0分;1～30 个点状染色计 1 分;＞30 个点状着色但染色未融合计 2 分;角膜点状着色融合、丝状物及溃疡计 3分。总分 1～4 分为轻度,5～8 分为中度,9～12 分为重度。
3.2 疗效标准
采用疗效指数评定疗效,疗效指数=[(治疗前症状积分－治疗后症状积分)/治疗前症状积分]×100%。
显效:疗效指数≥70%。
有效:疗效指数为 30%～69%。
无效:疗效指数＜30%。
3.3 统计学方法
所有数据采用 SPSS18.0 软件包进行统计学分析,计量资料以均数±标准差表示,自身治疗前后比较采用 Wilcoxon 符号秩和检验,计数资料采用卡方检验。
以 P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 不同证型干眼症患者治疗前后各项指标比较
痰瘀互结型及热炽阴伤型患者治疗后自觉症状积分、BUT、SIT、角膜染色等指标与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。痰瘀互结型患者治疗后自觉症状积分、BUT、SIT、角膜染色等指标与热炽阴伤型患者相比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表 1。
3.4.2 不同证型干眼症患者临床疗效比较
痰瘀互结型患者总有效率为 85.7%,热炽阴伤型患者总有效率为 89.5%,两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表 2。
4 讨论
干眼症属于中医学“白涩症”、“神水将枯”范畴。
古代医家对此疾病早有记载,《原机启徽》:“不肿不赤,爽快不得,沙涩昏朦,名曰白涩,俗称白眼……”《证治准绳·神水将枯》:“乃火郁蒸膏泽,故精液不清,而珠不滢润,汁将内竭,虽有淫泪盈珠,亦不润泽。”《证治准绳·干涩昏花》:“乃劳瞻竭视,过虑多思,躭酒恣燥之人,不忌房事,致伤神水。”由此可见,本病病因病机涉及脏腑阴阳、气血津液、六淫七情等多方面。
笔者观察到,随着现代人生活习惯的改变及自然环境的污染,干眼症的常见证型也发生了变化。据临床观察,以热炽阴伤型及痰瘀互结型较为多见。现代医学将水液性泪液生成不足和(或)质的异常而引起的干眼归为水液缺乏型干眼;将由于脂质层质或量的异常而引起的干眼归为蒸发过强型干眼。本研究结果显示,两组中医证型间干眼症类型比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。因此,笔者认为干眼症分类可能与体质类型有关,热炽阴伤者多见泪液缺乏型干眼,痰瘀互结者多为泪液蒸发过强型干眼。由于样本量较少,其间的关联有待进一步研究。
《灵枢·口问》:“液竭则精不灌,精不灌则目无所见矣。”阴虚则津液亏耗,以至目窍失于濡养,则表现为泪液缺乏、目睛干涩,阴虚继而热炽者使其津液更伤,症状更甚;先天脾胃亏虚或后天饮食不节损伤脾胃者,易生痰湿,加之久坐懒动,痰湿阻遏气机,至气滞血瘀,痰瘀互结。中医学认为此病辨证应从肺、肝、脾、肾入手,标本兼治,局部治疗与整体调理相结合方能达到满意的疗效。本研究采用针药联合的方法治疗干眼症,火炽阴伤型泻火滋阴,痰瘀互结型化痰祛瘀,针刺取穴以眼周腧穴为主,循经远端取穴按分经主治原则选取肝经、肾经、脾经穴位,眼针采用循经取穴配合全身辨证取穴,共同达到疏经通络、活血养血、濡目润睛的目的。
本研究结果显示,患者治疗后各项指标与治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05),提示针药联合可以增加患者泪流量,增强泪膜稳定性,改善角膜上皮,减轻自觉症状,是一种治疗干眼症的有效方法。
