乳腺增生病是女性最常见的乳房疾病，发病率占育龄妇女的50%左右，而占全部乳房病的88.7%[1]。乳腺增生症是正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全，乳腺正常结构出现紊乱，属于病理性增生，它是既非炎症又非肿瘤的一类病。患乳腺增生的患者其发生乳腺癌的危险性比健康妇女高1.4~1.5倍，且成年女性该病患病率正在以每年1.3的速度递增[2]，因此关注乳腺增生病的治疗具有重要的现实意义。
西医认为本病的发病机制，主要是女性内分泌失调，黄体素分泌减少，雌激素相对增多而引发的乳腺疾病。治疗以口服激素为主，激素药物副作用大，服用疗程长，而且往往治疗效果不理想。中医学认为，乳腺增生疾病属于“乳癖”范畴，主要病因是由于情志内伤，冲任失调，痰瘀凝结，阻滞于经脉；经络以通为用，乳房经络闭阻而不通，则气机不畅，冲任不得灌养乳络，则导致乳房疾病的发生。运用针灸、推拿等外治疗法治疗本病已取得确切疗效。中医外治的方法包括：针刺、穴位埋线、按摩、乳房局部艾灸、中药外洗、中药贴敷、刮痧、拔罐等。
目前中医外治法根据经络学说中十四经及十二皮部的理论，通过刺激局部经络、腧穴或是经皮吸收药物可维持较长的作用时间，从而更好地达到行气活血、消瘀散结之功效。但是外治法中穴位繁多，各执一词，不乏有很多重复的穴位，因此，笔者通过收集近3年78篇乳腺增生中医外治论文，将其处方中的穴位进行归纳总结，分析其用穴规律。
1 研究资料与方法
1.1 资料来源
中国学术文献网络出版总库（CNKI 2011年1月—2013年12月）。以“乳腺增生”为关键词，二次检索“外治”。所有文献均为国内外专业杂志公开发表的文献。
1.2 纳入标准
1.2.1 文献类型
文献必须是有治愈率，语言仅限于中英文。
1.2.2 研究对象
纳入患者的诊断根据国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》（ZY/TO01.2-94）制定。
1.2.3 疗效评价标准
临床痊愈：肿块消失，乳痛消失；显效：肿块缩小或数量减少>1/2，乳痛明显减轻，偶有痛感，或仅有轻触痛；好转：肿块缩小或数量减少但<1/2，乳房疼痛及触痛均有所减轻；无效：肿块无变化或增大，而乳痛无明显减轻，或单纯乳痛缓解而肿块无缩小。
研究有效率时将疗效标准判定为有效（治愈、显效、好转）和无效两种，研究治愈率时将资料判定为治愈和未治愈两种，分别将资料转化为二分类资料。
1.2.4 治则文献
限于干预措施包括针刺、穴位埋线、按摩、乳房局部艾灸、中药外洗、中药贴敷、刮痧、拔罐等。
1.3 排除标准
①干预措施除治疗法外还使用口服某中药汤剂或西药等非口服中药汤剂或中成药等；②重复文献；③排除各种西医外治法如手术切除等；④治法中所用穴位不属于十四经脉之中。
1.4 方法
将78篇论文中的所有有用穴位按照穴位所属经络、穴位名称和穴位频次（同一个穴位在不同论文中出现的次数）依次录入Excel，并进行统计。
2 结果
2.1 穴位频次
78篇论文中涉及穴位共83个，穴位频次累计865，出现频率最高的是膻中穴，其次是肝俞、足三里、乳根、屋翳等穴位，穴位频次排名前十的见表1。
2.2 穴位分类
78篇论文中共使用穴位83个，按《经络腧穴学》[3]中十四经（十二正经和督脉、任脉）归类，具体频次见表2。
3 讨论
乳腺增生病中医外治法的选穴特色和规律探讨如下。
3.1 围绕病因病机，尽显中医外治特色
纵观乳腺增生病的发病病机，我们认为肾气不足、肝郁气滞、脾虚湿盛是乳腺增生病之因，是病之本；而气滞、痰凝、血瘀所造成的乳房肿块和疼痛是病之果，是病之标[4]。而木盛则克土，肝郁日久可犯脾气，致脾虚；子虚则盗母气，病程日久可及肾，致肾虚；气滞则津液血无法运行，日久可致痰凝、血瘀。因此，乳腺增生病当“从肝论治”，其总病因病机为肝郁气滞，蕴结于乳房脉络，经脉阻塞不通，轻则不通致痛，重则因肝郁气滞，气、血失常而致气滞、痰凝、血瘀结聚成块发为本病[5]。中医外治选穴应紧密围绕病因病机。
从 表1可 以 得 知，排 名 第 一 的 膻 中 穴 在97.44%的文献中被选用。膻中穴为任脉的腧穴，又为心包的募穴，八会穴中的气会，可宽胸理气、疏肝解郁。《行针指要歌》中言：“或针气，膻中一穴分明记。”肝俞在79.49%的文献中被选用，可疏肝理气，与肝之募穴期门合用有平肝、疏肝解郁之效，可谓为标本兼治。合谷为手阳明之原穴，足三里为足阳明胃经之要穴，二穴合用加强疏导上下阳明经气的作用，且有养胃健脾之功，不但可以增强抗病能力而且可以防止肝火犯胃。三阴交出现的频率为52.56%，是足太阴、少阴、厥阴经交会穴，可滋阴补肾、调理气血。此外，五脏的背腧穴在各文献中均有运用。
根据本文统计（见表2），治疗乳腺增生病的腧穴主要分布在足阳明胃经、足太阳膀胱经和任脉上。这一方面是因为上述重点腧穴的治疗作用与本病病因病机密切相关，另一方面则是因为腧穴所归属的这些经脉的循行经过乳房或乳房在背部的对应位置上。我们认为针灸治疗本病选穴既应注重对肝气的疏导，气血的疏通，又要注重任脉。《素问·上古天真论》中言：“（女子）二七而天癸至，任脉通，太冲脉胜，月事以时下，故有子”可知，任脉为女子发育，生长，生殖生育最重要的经脉。《素问·骨空论》又云：“任脉为病，男子内结、七疝，女子带下、瘕聚”，可见，乳腺增生属于“任脉为病”的范畴。
3.2 改变气郁体质，“安内攘外”，防治为主
气郁体质作为中医体质分型中的一种，是以机体脏腑气机运转不畅通、不协调为主要特征的一种体质状态。乳腺增生病患者往往对外部刺激反应敏感、强烈，在紧张、生气等情况下病情加重，一般均与气郁体质有关。姚实林[6]对气郁质相关因素进行调查分析，发现有乳腺增生病既往史者易出现气郁质。郭诚杰等[7-9]临床研究发现，在治疗本病时医者开导患者思想，注意观察其心理变化，调畅其情志，可明显提高临床疗效。从表1可以看出，“气会”膻中穴使用频率最高，而肝俞、期门重点治肝，兼可调肝气。另外，合谷与太冲出现的频次一样，均为48.72%，两者同用可“开四关”，宽胸理气、疏肝解郁效力强，为治疗气郁病的要穴。
我们总结，乳腺增生病与气郁体质密不可分，因此在临床治疗当中，以疏肝解郁、调补肝肾为治疗本病的基本原则[10]，同时医师一定要兼顾患者的精神因素，所谓“攘外必先安内”。否则，即使这次治愈，因为本身气郁体质，仍易发作。
3.3 结合生理病理解剖，探索治疗选穴原则
现代医学认为乳腺增生为正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全，乳腺正常结构出现紊乱，属于病理性增生。而王国才教授认为，乳腺增生首先应考虑为一种无菌性炎症，不仅是乳腺，而且包括乳腺周围软组织的广泛炎症[11]。乳腺的深面组织包括胸部肌肉、筋膜、肋骨、骨膜及走行其中的神经、血管，而胸大肌在乳腺增生的发病机制中有重要意义。治疗放松胸大肌同时必须顾及胸大肌的拮抗肌和周围肌肉的作用。本文总结的穴位中乳根、屋翳在胸大肌上；而天宗穴不仅属“胸中之气街”，在胸大肌的拮抗肌——冈下肌上。经过治疗后，胸大肌变得松软有弹性，减少了对血管的压迫，乳腺的血液循环得到改善，炎性分泌物、代谢产物得以排泄，疾病也就随之而愈。
3.4 生物全息理论，集预防诊断治疗一体
中医外治法对乳腺增生病有独特的治法和疗效，乳腺的全息穴位在背部，刺激背部的腧穴既可预防、诊断乳腺增生病，又可治疗乳腺增生病。从表2中可知，足太阳膀胱经在背部的穴位出现频率为43.47%。足太阳膀胱经在背部与乳房相对，又含有乳房在背部的全息腧穴，因此得给与重视。根据脊背部全息刮疹理论，T2~T6段夹脊穴主治胸痛等病[12]。从解剖学上看，夹脊穴附近均有相应脊神经后支伴行，其中脊神经与夹脊水平相平行者占54.4%[13]。脊柱两旁分布着椎旁神经结，它们借节间支连成交感干，交感神经干的交感支与脊神经的连接点在体表的投影与华佗夹脊穴密切相关，故刺激夹脊穴时不但可影响脊神经后支，还可影响脊神经前支，而前支与交感干相联系，植物神经为交感神经的重要组成部分。故刺激夹脊穴与脊神经和交感神经有密切联系，并影响植物神经而调节内脏功能。T2~T6节段夹脊穴大致对应T2~T5脊髓节段发出的脊神经后支[14]。此段脊神经分布范围与胸背部肌肉、乳房关系最为密切：脊神经T2~T5外侧皮支分布于胸部外侧的皮肤，并分出乳房外侧支至乳房，在二、三、四肋间神经前皮支，有分支到乳房称为乳房内侧支。故选取T2~T6节段夹脊穴加强对乳腺增生病的治疗。
3.5 结合西医学研究进展，探索中医外治的新途径
现代医学认为乳房是多种内分泌激素的靶器官，造成乳腺增生主要与体内E2绝对或相对增多、长时间的P不足，使乳腺实质增生过度和复旧不全[15]有关。目前已有实验证明，膻中、合谷、肝俞、屋翳、天宗、足三里等穴位能够降低MGH模型大鼠体内E2、PRL和FSH的含量，提高卵巢P、LH和T分泌水平；对MGH模型大鼠性激素间的相关性有一定的调节作用，能够纠正 MGH模型大鼠体内紊乱的性激素。同时，刺激这些穴位还可以降低大鼠体内的P16[16]和P53[17]的表达，防止细胞增殖失控进入恶性增殖阶段。膻中、屋翳、合谷、足三里可以下调VEGF和bFGF，减少病变区域的血流信号，加快血流速度，以改善乳腺组织的微循环、改变乳腺组织的血管数目和形状，从而达到治疗目的[18]。
4 评析和展望
近些年来，中医外治法治疗乳腺增生病有较高的治疗率，已渐渐被大众所认可和接受，值得更大范围的推广。结合本文的数据统计和分析，笔者认为有一些问题值得进一步研究和探索。从数据中可知治疗乳腺增生病，中医外治法中大部分处方中都含有膻中穴。根据循证医学理论，此穴为治疗乳腺增生病的要穴。现代医学认为乳腺是下丘脑-垂体-卵巢轴激素的靶器官，由于某种原因而导致内分泌紊乱，但是，选穴的实验研究和理论研究都较少，其作用机理也尚需进一步研究。其次，乳房背部全息穴位虽可预防、诊断、治疗乳腺增生，但若背部本身劳损筋伤易会反应到全息穴位上。如何鉴别两者的区别，对提高临床预防与诊断、评估疗效和病情有很大帮助。
参考文献
[ 1 ] 史琴英，杜小平，吕凤燕.1639例妇女乳腺疾病普查分析[ J ] .甘肃医药，2013，32 ( 1 )：12.
[ 2 ] 莫淡荷.城乡育龄妇女乳腺增生的状况及相关因素[ J ] .调查研究，2011，18 ( 12 )：142.
[ 3 ] 沈雪勇.经络腧穴学[ M ] .北京：中国中医药出版社，2002：12.
[ 4 ] 杨利侠.女性乳腺增生病的中医临床诊治思路[ J ] .新中医，2012，44 ( 1 )：1-3.
[ 5 ] 王菲，吴开明.中医对乳腺增生病的认识及实验研究概况[ J ] .时珍国医药，2008，19 ( 3 )：622-623.
[ 6 ] 姚实林.气郁质相关影响因素的流行病学调查分析[ J ] .中华中医药学刊，2008，26 ( 9 )：1895-1896.
[ 7 ] 郭诚杰，郭英民.针药并治乳房病[ M ] .上海：上海中医药大学出版社，2001：4.
