腹腔镜胆囊切除手术具有创伤小、恢复快、安全性良好的优点 , 成为胆结石疾病的首选治疗方式 , 然而一些学者认为肥胖作为腹腔镜治疗的危险因素和相对禁忌证。肥胖患者采用传统的开腹手术方式治疗切口过长 , 极易出现脂肪液化或者感染 , 病程长 , 导致肥胖患者术后住院时间明显延长和住院费用的增加 , 严重影响患者和家属的工作和生活质量［1, 2］。因此本文回顾分析 2009 年 1 月 ~2013 年 12 月于本院住院治疗的 114 例肥胖合并胆结石患者采用腹腔镜治疗的临床资料 , 探讨和分析腹腔镜胆囊切除手术在治疗肥胖合并胆结石患者中的临床疗效和安全性。现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 收集本院 2009 年 1 月 ~2013 年 12 月肥胖合并胆结石患者114例。其中男68例,女46例,年龄19~68岁,平均年龄 43 岁。体质量指数 (BMI) ≥ 30 kg/m2。轻度肥胖患者 (34.9 ≥ BMI ≥ 30 kg/m2)105 例 , 占 92.1% ；重度肥胖患者(BMI ≥ 35 kg/m2)9 例 , 占 7.9%。
1. 2方法
1. 2. 1患者选择及术前准备 纳入标准：①确诊胆结石患者；②术前 1 周内 BMI ≥ 30 kg/m2；③一般身体状况良好 , 能耐受手术。
1. 2. 2手术步骤 本治疗方案采用腹腔镜胆囊切除手术 ,采取全身麻醉 , 行气管插管。观察孔于脐下 10 mm 探入 , 观察腹腔胆总管、肝总管和胆囊管的位置关系 , 有无粘连和异常新生物。采用逆行剥离胆囊至术口并切除。检查无结石残留后拔出胆道镜 , 逐层缝合切口 , 皮肤切口采用医用粘涂胶粘合 , 无需拆线［2］。术后负重压迫 24 h, 以预防术后出血。
1. 3统计学方法 所有数据采用 SPSS17.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率 (%) 表示 , 采用χ2检验 ；计量资料以均数 ± 标准差 (x-±s) 表示 , 采用t检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2结果
2. 1术式疗效评价 所有肥胖合并胆结石患者均治愈出院。
114 例患者采用腹腔镜胆囊切除时间平均为 (40±13) min, 无中转开腹病例。记录手术术后住院时间为 (7.3±3.9)d, 其中 1 例患者出现腹腔积液合并感染 , 经抗生素治疗导致术后住院时间延长至 13d。患者免疫功能状态 T 淋巴细胞亚群和 NK 细胞的数量变化 , 术后 1 d T 淋巴细胞和 NK 细胞数量明显下降 , 约 1周后恢复至术前正常水平,详见表1。采用视觉模拟评分(VAS)评估疼痛结果显示术后 1 周的 VAS(6.59±0.56) 分较术前的VAS(1.97±0.83) 分明显降低 ,差异具有统计学意义 (P=0.012)。
2. 2术式安全性评价 114 例肥胖合并胆结石患者随访时间 0.5~3.5 年 , 中位随访时间为 2.0 年。在随访期间 , 共计 3例患者出现并发症 , 其中重度肥胖 (BMI ≥ 35 kg/m2) 的胆结石患者出现胆漏 1 例 , 腹腔积液并感染 1 例 , 轻度肥胖患者(34.9≥BMI≥30 kg/m2)胆总管结石残余1例, 无其他并发症,无死亡病例。重度肥胖与轻度肥胖患者并发症情况比较 , 差异具有统计学意义 (χ2=14.636,P<0.05)。
3讨论
胆结石是临床上急性腹痛的常见病之一 , 多伴有胆囊炎。经腹腔镜治疗胆结石具有切口小、恢复快、安全性良好等优点 , 因此 , 腹腔镜手术已经成为胆结石治疗的首选术式。
然而 , 对于肥胖患者合并胆结石的手术术式选择一直存在一定争议。肥胖曾是腹腔镜治疗的相对禁忌证 , 随着医疗科技的不断进步 , 腹腔镜已经由禁忌证转变为适应证逐步应用到肥胖合并胆结石的患者中 , 但其临床疗效和安全性尚无统一的结论。朱世斌等［3］流行病学研究发现 , 针对急性胆囊炎危险因素进行对照研究 Logistic 回归分析发现 , 胆结石病史(HR=1.667) 和肥胖 (HR=1.263) 作为最重要的危险因素。传统开腹切除胆囊治疗肥胖患者合并胆结石 , 切口长 , 术野难以暴露、恢复慢 , 切口易脂肪液化。但是临床外科医生不能盲目采用腹腔镜治疗 , 择机中转开腹 , 因为文献报道中转开腹率为 4.3%~38.6%, 而本报道中并无一例中转开腹手术 , 可能与患者入组时纳入标准手术耐受性好有关 , 还需在大样本的病例中分析中转开腹病例的主要危险因素 , 从而对手术初次选择时给予正确的临床指导。
本项研究采用回顾观察性分析针对经腹腔镜治疗肥胖合并胆结石患者 , VAS 评分可见手术明显缓解疼痛 , 造成的机体免疫功能下降时间短暂 , 对患者生存质量的提高具有重要的意义。然而本研究的弊端在于不是与传统开腹手术治疗的单臂实验设计分析 , 然而本研究 VAS 评分、T 淋巴细胞亚群和 NK 细胞数量的监测结果填补了本研究的不足。且根据BMI 进行亚组分析 , 发现重度肥胖的患者腹腔镜治疗后的并发症发生率更高 , 但此结果并不提示重度肥胖患者适用传统开腹手术治疗 , 因为经传统开腹手术治疗后的重度肥胖患者的并发症可能更高 , 只是目前国内外相关 BMI 亚组分析的结果不多 , 尚存在一定的争议。因此 , 后续研究将开展增加样本量腹腔镜与传统开腹手术治疗肥胖合并胆结石患者的随机对照研究 , 从疗效分析和安全性多方面进行评估。
综上所述 , 从临床疗效和安全性多方面来说 , 经腹腔镜治疗肥胖合并胆结石患者具有明显优势 , 创伤小、瘢痕小、恢复快、住院时间短和安全性良好 , 为治疗肥胖合并胆结石的临床首选手术术式 , 值得在临床上推广。
