关于体质的论文第三篇：正确使用瘢痕体质与瘢痕疙瘩体质的概念
摘要：探讨瘢痕的形成与发展趋势，阐述增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的特性与治疗思路的差别；通过对传统的“瘢痕体质”概念的分析，发现其不符合临床实际情况；再从临床实践出发，阐述了正确定义瘢痕体质概念的理由并提出了瘢痕疙瘩体质的概念；要准确应用瘢痕体质和瘢痕疙瘩体质的概念，并指导临床正确开展瘢痕和瘢痕疙瘩的防治工作。
关键词:瘢痕;瘢痕疙瘩;瘢痕体质;瘢痕疙瘩体质;
Abstract：By discussing the formation and development of scar, this paper expounds the characteristics and treatment ideas of hypertrophic scar and keloid. Through the analysis of traditional concept of "scar constitution", it is pointed out that it does not accord with the actual clinical situation. Based on the clinical practice, this paper expounds the reasons for using scar constitution and puts forward the concept of keloid constitution. It is pointed out that the concepts of scar constitution and keloid constitution should be correctly applied to guide the clinical prevention and treatment of scar and keloid.
瘢痕是皮肤组织损伤后愈合的结果，目前瘢痕的治疗无特效方法，难以让瘢痕皮肤恢复到正常皮肤状态。从这个角度讲，每个人均具有瘢痕体质。但皮肤损伤后形成的瘢痕，性状差别较大，故治疗思路和效果有较大的差别。鉴于瘢痕疙瘩的特性和防治困难的特点，笔者提出了“瘢痕疙瘩体质”的概念，以更好地对瘢痕疙瘩进行防治。
1 瘢痕的形成与治疗现状
1.1 瘢痕的发生机制是国际医学难题
瘢痕是创面愈合的结果，瘢痕的形成离不开创面的愈合过程。研究表明[1,2,3,4,5,6,7,8]，创面愈合和瘢痕形成的阶段主要包括止血、炎症、肉芽组织形成和重塑，可因有无皮肤组织缺损而不同，是一个相当复杂的生物学过程，且受到许多因素的影响，如种族、年龄、遗传、代谢状态和受伤部位、皮肤张力等内在因素，以及伤口与手术切口方向、形状、组织损伤深度、创面失活组织、异物、血肿、感染及治疗方法等外在因素影响，任何阶段的异常均可能导致病理性瘢痕的产生。目前尚未找到瘢痕发生机制的关键之处，尚难以调控创面愈合于适当的程度，病理性瘢痕的发生还很难避免。瘢痕仍是国内外学者共同面对的医学难题。
1.2 瘢痕的形成可以因受伤程度不同而出现不同的结果
(1)如皮肤损伤仅为表浅伤口，在真皮浅层以上的损伤，其可以通过表皮、毛囊、皮脂腺的上皮细胞增殖从，使上皮组织愈合，愈合后的瘢痕增生不明显。(2)如皮肤损伤深达真皮深层和皮下组织，需要通过胶原纤维和成纤维母细胞增殖来修复，最后会形成明显的瘢痕组织。可分为两类：一类是普通瘢痕，临床表现为组织扁平，颜色、质地接近正常皮肤，一般不影响功能，多数在美观上影响较大；另一类是病理性瘢痕，主要分为增生性瘢痕和瘢痕疙瘩[1]。
如果愈合的伤口一开始不高出皮肤表面，无明显凹陷，一段时间后外观恢复正常，则是普通瘢痕。如果瘢痕一开始为高出皮肤表面的病变，但不超过组织损伤的范围，经过一段时间后逐渐变得扁平，症状消退，则是增生性瘢痕。新生的瘢痕具有凸起、红、痒的症状时，为增生性瘢痕的增生期，多为伤口愈合后3～6个月；中间阶段瘢痕逐渐稳定和减轻的过程是增生性瘢痕的减退期，但很难确定这一阶段所需的时间；最后一个阶段为增生性瘢痕的成熟期，或称为成熟瘢痕或普通瘢痕。如果愈合后的伤口瘢痕为高出皮肤表面的病变，且超出了组织损伤的范围，呈持续生长，不能自行消退变平，尤其是单纯手术后又复发，范围比原病变更大，可在真皮和邻近皮下组织扩展，则是瘢痕疙瘩[8,9]。由此可见，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的临床性状明显不同。瘢痕疙瘩是继发于皮肤损伤后的瘢痕增生，特点是胶原纤维过度沉积，超出最初病变范围边缘，并呈浸润性生长，具有持续性强大增生力；有特定部位多发倾向，可以在身体的不同部位同时出现，一般较少自行消退，多数伴随患者的一生，并且可能持续长大，出现反复破溃感染、剧烈的痒痛不适，给患者的工作和生活带来极大的影响。
1.3 瘢痕疙瘩的发病机制较增生性瘢痕更加复杂
鉴于瘢痕疙瘩在临床表现、遗传性、基因调控、细胞因子及端粒酶等方面均与肿瘤具有相似之处，一些治疗肿瘤的药物及方法已应用于治疗瘢痕疙瘩并取得显着疗效。2008年笔者[10]首先提出了瘢痕疙瘩发生的肿瘤源性学说，即瘢痕疙瘩与肿瘤具有相似的临床表现、发病机制和诊治方法，较好地概述了瘢痕疙瘩的发生机制和生物学特点。该理论一方面强调瘢痕疙瘩的研究具有较大的复杂性和艰巨性，必须有恒心和决心；另一方面应当很好地借鉴肿瘤学的研究思路和成果，进一步探讨了瘢痕疙瘩的发病机制及治疗方法。同时，认识到瘢痕疙瘩不具备肿瘤的转移特性、在病理学方面不具备肿瘤细胞的异型性等，应当积极探讨其与肿瘤的差别，加深对瘢痕疙瘩的认识。
1.4 瘢痕治疗因类型不同，治疗思路与方案差别较大
目前对瘢痕的治疗尚无特效方法，还不能够让瘢痕皮肤恢复到正常皮肤，但也不是没有治疗办法。瘢痕的治疗方法包括手术方法和非手术方法，治疗方案是将多种方法结合起来的综合疗法和瘢痕防治动态综合疗法，尤其要重视心理治疗，总的方向是瘢痕防治动态综合疗法[11,12,13,14]。
实践证明，如果根据瘢痕的类型特点采用适当的方法治疗，是可以取得显着疗效的。由于各种方法治疗瘢痕疙瘩均有一定的复发率，因此瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的治疗思路是不一样的[5]。过去很长一段时间内，因瘢痕疙瘩手术后的复发率较高，且复发后较原来病变范围更大、生长更快，医学界不主张对瘢痕疙瘩进行手术治疗。这一认识似乎成了“铁”的规定，很多医师不敢建议瘢痕疙瘩患者做手术，许多患者也不了解该病的特点，而畏惧手术，结果造成了许多瘢痕疙瘩患者失去了早期手术治疗的机会，造成了后期的治疗更加困难[4]。目前认识，瘢痕疙瘩应当尽早给予手术治疗，医患双方均要转变观念，选择早期手术为主的综合治疗方案治疗瘢痕疙瘩。需强调的是瘢痕疙瘩单纯手术术后复发率极高，单纯手术应为禁忌证，必须在有预防复发措施的情况下再采用手术治疗，如与放射疗法或药物注射疗法结合应用，术后均需要采用促进切口愈合、预防瘢痕增生的措施辅助治疗，治疗后要加强随访，实施瘢痕防治动态综合疗法以确保疗效[8]。
2 传统的“瘢痕体质”概念不符合临床实际情况
传统的“瘢痕体质”概念包括2条必备的诊断标准[8,9,10,11,12,13,14]:(1)身体任何部位受伤均会长出瘢痕疙瘩病变。每例患者身体的不同部位、不同时期的受到不同原因的损伤均可出现瘢痕瘤样增生（瘢痕疙瘩），哪怕是不经意的轻微损伤。(2)家族多发倾向。家族中有多例患者，具有遗传倾向。
从临床实际情况来看，符合这2条诊断标准的瘢痕体质患者较罕见或者见不到，临床常见情况有[8]:(1)同一患者的同一部位，如肩背部不同时间损伤，有时长出瘢痕疙瘩，有时为普通瘢痕（图1）。(2)同一患者同一部位的手术，术后切口不同的区域发生瘢痕的情况明显不同（图2）。(3)同一患者不同部位，有的部位损伤后长出瘢痕疙瘩，有的部位损伤后无瘢痕疙瘩。(4)同一家族中，绝大多数瘢痕疙瘩患者均是单个个体发病，均是皮肤损伤引起的，罕见家族的多发类似病变。(5)同一部位的瘢痕疙瘩，对同一方法的治疗反应也不相同，部分好转消退，部分却继续长大（图3）。这说明传统的“瘢痕体质”概念不符合临床实际情况。
3 正确定义“瘢痕体质”的理由
3.1 瘢痕的发生与组织损伤后的愈合密不可分
组织损伤的修复过程也就是瘢痕的形成过程。损伤是瘢痕的启动因素，有损伤就有发生瘢痕的可能。瘢痕是各种致伤因子引起的组织严重损伤愈合后的病理性变化，是机体组织较重损伤修复的必然结果，是损伤后愈合的产物和象征[3]。因此，瘢痕的发生带有一定的必然性，人体具有形成瘢痕的体质。
3.2 机体的自我修复能力
任何治疗手段均是对机体自我修复能力的调整，创面最终修复结果还是取决于机体自我修复能力，不以医患双方的意志为转移，因此，创面修复结果有一定的不确定性，体现了瘢痕治疗的复杂性和艰难性，这对每例损伤愈合后形成瘢痕的患者治疗均是一样的，反映了瘢痕修复的共性[8]。
3.3 创面愈合与瘢痕形成演变
演变过程是多因素、多阶段、多基因共同作用的结果，众多细胞、细胞外基质与细胞因子相互作用、相互影响，共同构成了一个非常复杂的调控网络，使病理性瘢痕的形成机制复杂，又以个体差异其表达有所不同。目前，人们对病理性瘢痕发病机制的认识虽然已取得较大进展，但由于其复杂性，人们尚不能精确的调控病理性瘢痕的发生，瘢痕的防治仍是国内外学者们共同面对的难题[8]。因此，用“瘢痕体质”概述瘢痕发生的必然性和瘢痕治疗的复杂性，是正确的，其便于医患双方认识到瘢痕发生的必然和瘢痕治疗的复杂，科学客观地接受瘢痕的发生，重视瘢痕发生的预防与治疗。
图1 同一部位受到损伤后，不同时期发生瘢痕的情况不同（右上部为瘢痕疙瘩，左下部为普通瘢痕）
图2同一部位切口的不同部分术后发生瘢痕的情况明显不同a.上、下部为瘢痕疙瘩，中部为普通瘢痕b.上部为瘢痕疙瘩，下部为普通瘢痕
图3同一部位经相同治疗方法后瘢痕疙瘩对治疗的反应不相同（上部为好转消退，下部为持续增长）
4 何谓瘢痕体质和瘢痕疙瘩体质
经过对创面愈合和瘢痕形成特点的思考分析，笔者认为每例组织损伤后创面修复的结果均带有一定的不确定性，均有形成瘢痕的可能，每例损伤愈合后形成的瘢痕治疗均是一样的，治疗均十分复杂和艰难，均难以恢复到正常皮肤的状态，这反映了人类瘢痕的特性，可以称为是瘢痕体质。研究表明，创面愈合和瘢痕形成，可因有无皮肤组织缺损等受伤程度不同而出现不同的结果，形成的瘢痕组织可分为普通瘢痕和病理性瘢痕。病理性瘢痕主要是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的临床性状明显不同，瘢痕疙瘩的发病机制较增生性瘢痕更加复杂，瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的治疗思路和方法有明显不同，为了更好的指导临床瘢痕的诊疗，应当采用“瘢痕疙瘩体质”的概念[15,16,17,18]。瘢痕疙瘩体质的概念为凡是确诊为瘢痕疙瘩的患者，均可以被称为“瘢痕疙瘩体质”，应当尽早采取措施进行瘢痕疙瘩的治疗，并加强瘢痕疙瘩易发部位皮肤损伤后的瘢痕疙瘩发生的预防。这一概念更便于医患双方重视瘢痕疙瘩的早期治疗，避免瘢痕疙瘩的持续性增生给患者带来更大的痛苦。
5 正确使用瘢痕体质与瘢痕疙瘩体质的概念
过去对“瘢痕体质”概念的泛用，导致了对瘢痕发生机制的误解，影响了瘢痕的正确防治。如一些医师治疗后创面长出了瘢痕，告知患者这是“瘢痕体质”，似乎长瘢痕是“理所当然”的；一些患者伤后长出了瘢痕，认为是“瘢痕体质”引起，无有效的治疗方法，任其“自由发展”，而不是积极的治疗瘢痕，这些均是不对的认识。以前呼吁，不能泛用“瘢痕体质”的概念，以免患者终生受到自己是“瘢痕体质”的影响而不能正常生活。现在看来，使用“瘢痕体质”的概念是正确的，问题是如何区分什么情况下易于长出瘢痕疙瘩，故而提出“瘢痕疙瘩体质”的概念，以便于临床上判断瘢痕疙瘩发生的风险，采取正确的方法防治瘢痕疙瘩[19,20]。
总之，瘢痕体质描述的是组织损伤后发生瘢痕及瘢痕疙瘩的可能性及治疗的艰难性，发生的瘢痕可能是表浅性瘢痕、增生性瘢痕，萎缩性瘢痕。瘢痕疙瘩体质患者组织损伤后长出的瘢痕一定是瘢痕疙瘩，而不是普通瘢痕。组织损伤后长出了瘢痕疙瘩，是瘢痕体质，也是瘢痕疙瘩体质。我们要正确使用瘢痕体质与瘢痕疙瘩体质的概念，重视并正确进行瘢痕疙瘩的防治[18,19,20]。
参考文献
[1]蔡景龙瘢痕的治疗方法评价及展望[J].中华医学杂志,2013,93(14):1041-1043.
[2]蔡景龙瘢痕的研究任重道远[J]中华整形外科杂志.2013,29(6):401-405.
[3]蔡景龙,杨东运瘢痕防治应密切结合损伤修复研究[J].中华医学杂志,2011,91(37):2594-2596.
[4]蔡景龙瘢痕防治的历史与现状[J]中华损伤与修复杂志(电子版),2017,12(4):241-246.
[5]蔡景龙瘢痕疙瘩的诊疗指南建议[J].中国美容医学,2016,25(6):38-40.
[6]蔡景龙,陈晓栋,李雪莉等类人胶原蛋白疤痕修复硅凝胶治疗增生期增生性瘢痕多中心随机对照临床研究[J].中华整形外科杂志,2020,36(4):423-428.
[7]陈光宇蔡景龙创伤性瘢痕的防治策略[J].中华创伤杂志,2014,30(5):385-387.
[8]蔡景龙瘢痕防治2016观点[M].北京科学技术文献出版社,2016.
[9]蔡景龙瘢痕整形美容外科学[M]杭州:浙江科学技术出版社,2015.
[10]蔡景龙现代瘢痕学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008.
[11]李世荣.现代整形美容外科学[M].北京:人民军医出版社,2014.
[12]付兵，正国,李建贤中华创伤医学[M]北京:人民卫生出版社,2013.
[13]王志军刘林嶓美容外科学[M] .北京:人民卫生出版社,2012.
[14]吴宗耀烧伤康复学[M].北京:人民卫生出版社,2014.
[15] GOLD M H,BERMAN B,CLEMENTONI M T,et al.Updated international clinical rec ommendations on scar management:Part 1--evaluating the evidence[J]. Dermatol Surg,2014. 40(8):817-824.
[16] LU W S,ZHENG X D,YAO X H.et al.Clinical and epidemiological analysis of keloids in Chinese patients[J] .Arch Dermatol Res .2015,307(2):109-114.
[17] ANDERSON R R.DONELAN M B,HIVNOR C.et al.Laser treatment of traumatic scars with an emphasis on ablative fractional laser resurfacing[J]JAMADermatol,2014,150(2):187-189.
[18]马继光，蔡景龙宗宪磊等瘢痕疙瘩的临床分类方法研究[J]中华整形外科杂志,2013 .29(6):422-427.
[19]蔡景龙瘢痕疙瘩发生的肿瘤源性学说[J].中华医学杂志, 2009,89(16)-:1084-1087.
[20]蔡景龙瘢痕的诊断内容及防治的动态疗法[J]疑难病杂志,2002,(4):256.
