1病情简介
患者女,37岁.因颈前发现肿块1周,于2009年10月13日在某医院诊断:甲状腺腺瘤,收住院.并于2009年10月15日在颈丛麻醉下行甲状腺部分切除术,手术顺利.病理诊断:左侧甲状腺囊腺瘤.患者术后出现声音嘶哑,发声困难,对症治疗、观察未见好转.于2010年4月7日在青岛市某医院,行喉镜检查,诊断:左侧声带麻痹.
2鉴定结果
2.1患方认为
医院手术造成患者声音嘶哑,发声困难,医院应该负责.
2.2医方认为
医院在对患者诊疗过程中,没有过失,符合医疗常规,不构成医疗事故.
2.3鉴定结果
(1)根据医患双方提供的资料、陈述、答辩及专家现场提问,专家鉴定组综合分析认为:
①医方对患者"颈部肿块"诊断明确,手术方式符合操作常规.
②患者术后声音嘶哑(二次喉镜检查为左侧声带麻痹)与手术存在一定因果关系.
(2)本病例属于三级戊等医疗事故,医方承担次要责任.
3案例分析
3.1甲状腺囊腺瘤是普外科临床常见病、多发病.本案例根据"中年女性,颈前发现肿块1周的病史和B超的检查结果",初步诊断结节性甲状腺肿是可以的,但最好初步诊断为甲状腺包块或甲状腺占位,等病理报告结果后,再做最后诊断.对性质不明确的甲状腺包块或直径大于1cm的良性肿瘤,选择手术治疗方法是符合治疗原则的.
3.2患者手术后出现声音嘶哑、发声困难等症状,应该和手术操作存在一定关系,估计是术中伤及喉上神经的外支或者是一侧的喉返神经所致.从解剖上看,甲状腺囊腺瘤一般包膜完整,按常规操作,仔细沿解剖层次手术剥离,摘除腺瘤或行甲状腺部分切除时,应该不易伤及和损伤甲状腺周围的神经和血管.而且该患者使用的是颈丛麻醉,在术中可以和患者对话,让患者发音,来观察患者发音情况,看是否伤及神经并给予及时处理.
3.3耳鼻喉科会诊,实施甲状腺手术前进行喉镜检查,了解声带情况是甲状腺手术的一项常规检查,但近些年来发现,相当一部分基层医院及部分三级甲等医院的医生们,甲状腺手术前不进行喉镜检查.这就使医生术前不知道患者的声带情况,一旦患者术后出现发音异常或吞咽呛咳,就无法判断是患者过去就有声带损伤,或是原先的基础病所致还是医生手术误伤神经造成的.一旦发生这种情况,医生无法举证,最后的处理结果,一般都对我们医生不利.
3.4该案例入院记录,仅根据B超等相关检查做出了初步诊断"结节性甲状腺肿",而没有根据术后病理诊断及时做出最后诊断,一直到出院都是初步诊断,没有最后诊断.病程中有三级医师查房记录但无上级医师签字,只有住院医师签字.病程记录术后第5天的内容写成术后第3天.患者出院记录中缺出院医嘱.类似上述情况都是医疗文书不规范的一些做法,需要认真改正.
3.5按照目前教科书和甲状腺疾病的治疗指南要求,在没有病理诊断的甲状腺疾病手术中,要常规进行手术中快速冰冻病理检查,根据冰冻病理结果制定手术切除方案.
3.6甲状腺手术属无菌手术,原则上是不需要使用抗生素的,即使是预防性使用抗生素,也不应该超过24小时.而本案例术后第3天的病程记录中仍然记录继续补液抗炎治疗,且没有说明继续使用抗生素的理由.这是与国家三令五申抗生素使用原则相违背的,说明我们的医生还存在滥用抗生素的情况.
3.7本案例手术后病程记录中多次记录患者无声音嘶哑,出院记录中也记录无声音嘶哑,而患者主诉术后出现声音嘶哑,且一直没有恢复,喉镜检查为:左侧声带麻痹.这是我们三级医生临床观察病情不认真,还是在故意的伪造病历?
4警示及启示
根据该案例分析的上述问题,认为:
4.1医生需要有很强的责任心,要有爱伤观念,要仔细观察病情演变过程,及时处理.
4.2要掌握医学基本理论、基本知识、基本操作.
病历是医生专业素养的放大镜,要练好医疗文书书写的基本功.
4.3要严格按照医疗操作常规和医疗指南办事,不能无故省略和简化.
4.4医院医疗质量管理科要按照相关规定对医疗文书的书写、三级医师查房、手术分级管理等制度抓好落实.定期进行讲评、严格进行处罚.
