第 3 章 秦皇岛市第一医院电子档案管理的现状分析。
3.1 医院电子医务取得的成绩。
医院信息系统建设也要适应医疗改革的需求，进一步向深层次方向发展，建立面向临床的数字化医院，实现医疗信息共享，利用信息技术简化就医流程，降低成本，提高工作效率，减少重复检查，方便患者就医，解决看病难、看病贵的实质问题。[11]
秦皇岛市第一医院电子档案外围建设主要是通过电子医务的建设实现的。电子医务当前几乎涵盖了医院日常工作的各个方面，涉及到诸多的管理系统，包括门诊预约、挂号收费、住院记录、出院收费、病案管理、经济统计、OA 自动化办公系统等等，这些大量的计算机系统会产生大量的电子档案。
目前秦皇岛市第一医院在电子医务方面主要有以下几个方面的建设：
3.1.1 电子病历的建设。
医院病案管理的信息化建设随着医院信息系统建设水平的提高而得以完善，病案管理人员应用条形码、数码、射频识别等现代化技术，不同的岗位使用不同的管理系统。[12]
目前，全国对于电子病历的建设都很重视，但是对其称谓不尽相同，电子病历主要涵盖了电子化的医疗记录、电子化健康状况记录、患者临床诊疗的电子记录、保健体检等方面的电子记录。
这些方面的电子化记录，被统一叫做电子病历。电子病历系统是现代医院信息管理系统建立与发展中的一项重要内容。通过电子病历系统的建立，使得患者在就医时从挂号到治疗结束中所有的过程都省去了手工程序，极大地提高了就医效率，提升了医院的服务水平，也减少了传统就医中流程中断所引起的医患矛盾。电子病历可以保存患者从初次就诊直至一生的所有健康状况的信息。作为临床医疗工作的重要参考数据，电子病历可以说非常有效的提高了诊疗的速度，因为电子病历的调取以及检索功能要比以前的纸质病历快捷很多。电子病历不仅仅是以前纸质病历的"电子扫描版本",电子病历在共享、统计、检索、分类、存储等各个方面都是和纸质病历有着本质化的区别的。只有实现电子病历的数字化建设，才能为电子医务的发展提供坚实的基础。
秦皇岛市第一医院电子病历系统操作界面的截图，通过上图我们可以看到，在实际的操作中，操作者可以通过右侧的四个选项进入住院志、病程记录、其他记录、知情文件的子系统 ,在进入到这些子系统之后，又会分辨显示出对应的标准化的文本文档，在这些文本文档中可以进行对患者的相关信息的写入，操作界面的下方还有质量监控按钮，这个是由科室内部以及质量控制部门进行操作的子系统。在此系统中，可以清楚的以标准化的模板记录患者在住院时的信息，包括住院号、入出院的时间、姓名、性别、年龄、联系方式等重要信息，这些信息为以后的检索提供了实现的条件。
我们可以看到住院医生日常对病情记录的操作平台，包括规范化的模板书写，对文档的编辑、修改等操作起来都非常的方便。左半部分为已经完成的病例的书写，在授权登陆的状态下，上级医师或者医务部门都可以对已经书写完成的病例进行审阅，同时可以授权签发。对于已经签发的病例下级医生可以看到已审阅的字样，方便归档。
电子病历文档在时间跨度上是非常长的，很多电子病历是要跨越人的一生的，在如此长的时间跨度上进行记录，就要求在前期对于电子文档的格式、编码有一个很好的预判，因为计算机技术发展迅速，编码格式更换频繁，所以没有一套可以长久使用的编码格式，几十年后必将会造成信息的缺失。从电子病历的内容上看，电子病历记录不仅记录了传统病历里面记录的医生手写的诊疗记录，而且还包含了大量的检查数据，这些数据有文字，有图形，有表格，还有影像等多种格式的内容。
包含出生信息、体检信息、疫苗接种等种种细节。这种详细的记录给以后的医生在诊疗过程中提供了很好的数据参考。电子病历在功能上来说已经完全超越了之前的纸张式的病历了，病历可以直接打印给患者，而不再需要每次损耗式的复印病历。
这对于信息的长久的、无损的保存来说是非常重要的。同时电子病历的保密功能也比传统的纸质病历要好，只要对电子病历的调阅权限加以控制，就能很好的控制病人信息外流的问题。节约了大量的时间成本和人力成本，由于计算机承担了大量的分析、存储功能，并且对病历的书写提供了电子文本式的模板，这就节约了大量的人力资源来保管档案，在电子病历的书写上也更加的高效、快捷、准确。电子病历是一种主动式的为病人服务的技术手段，以前的纸质档案只是一种被动式的填充记录，无法进行智能化的分析、汇总，电子病历通过计算机，可以主动式的为病人提供服务，这也是电子病历的真正的意义展现。
3.1.2 医院临床信息记录系统的建设。
医疗工作是医院的中心工作，也是重中之重，医疗工作同时又具有很多的随机性和不可预知性，所以在医院的实际日常工作中，临床的信息记录系统的建设就显得更为的复杂化，它要处理的数据的从数量、门类、复杂性来说也都是最大的。在医院的临床信息记录系统中一般会利用很多在管理系统中共享的电子文档数据，这些数据的获得又可以为医院的管理者很好的统计和分析临床繁杂而庞大的数据。临床信息系统一般被使用在医院的门诊诊疗过程、病房使用过程、各种医技科室的检查过程等一线工作中。从某种意义上来说，医院的临床信息记录系统和医院管理信息记录系统一起构成了一家医院的整体信息化系统。临床信息记录系统于管理信息记录的不同点在于，临床信息记录系统的主要使用者是一线工作的医疗工作者，包括医生、护士、医技科室的工作人人员等。
3.1.3 临床检验科室检验结果报告系统。
在医院的检验报告系统可以自动接入到我们之前所说的临床信息记录系统中得数据，在病人在医技科室进行检查之后，病人的信息都会自动读取至检验科结果报告系统中，包括患者的姓名、年龄、住院号、门诊号、送检的医生等信息。在检验结果报告系统界面的左上方可以显示检验的项目、检验的时间、对检验标本的编号等；界面左边下半部分为病人信息的输入区域；界面最中央的主题区域是检验结果的详细显示；界面的右侧的区域列出了当天的所有检查人员的列表，方便使用者对当前检查者的快速查找。同时在界面的底部可以进行快速的编辑，包括打印等操作。
当检查结果一旦做出之后，系统会实时更新到临床信息记录系统中来。
3.1.4 权限管理系统的建设。
建立医院信息化标准，使医院信息系统成为重点，将专业细分化，应用软件小型化，将新技术融入医院信息系统，把现代管理作为新目标。当前，我国的医疗体制改革不断的深入，各种的医疗保险伴随着绝大部分公民的一生，这其中包括新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、各种保险公司的医疗保险等。医疗卫生领域的资金流入越来越多，医疗市场的发展不断加速，居民的健康意识也不断增强，这些都促使我国的医疗卫生机构必须在发展的同时不断提高服务水平，使医生不断提升自身的医疗业务能力，医务部门也必须加强对自身系统的监管，例如处方权的使用、麻醉药品使用的处方权、抗生素类药品使用的处方权、医学诊断证明的合理开具等多个方面。这就需要一套行之有效的管理系统与临床的医学系统可以对应，方便管理者进行数据统筹。定期或者不定期的对医疗人员进行考核，做到对工作人员的动态监控。当然这些管控的目的都是为了确保就诊的患者可以得到及时、有效、快捷的医疗服务。权限的管理解决了每一级的医师和医院的管理者对于医院医疗全局的了解的基数。
人员的基本情况包括了这个可是内部所有人员的姓名、用户名、工作内容、级别等多项内容。右半部分为权限的设置，包括具体的业务的项目明细，可以进行多项目的选择。科室领导可以根据实际的业务能力水平进行权限的管理，实现动态的调整。
在实际工作中，有些情况下还需要对某人的某项工作进行临时的授权，这在权限系统内部操作也是可以实现的，可以通过系统的自动临时授权方式加以解决。一旦患者发生紧急的需要立刻处置的情况，可以向电子病历系统的管理者临时申请上级权限的特殊方式以获得临时的上级权限，方便对患者进行紧急的救治。
右侧包括了所有进修医生的名单和所属科室，在这里可以进行权限的修改，并且可以实时监控他们的授权情况。
