带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)指带状疱疹消失后却依然存在的一种持续性疼痛,具体表现为电击样痛和灼烧痛等,是一种临床常见的神经病理性疼痛。该疾病可使患者极度痛苦,从而严重影响患者的生活质量。由于其发病机制比较复杂,治疗效果往往不佳,因此临床上一直没有治疗的金标准。本研究拟观察加巴喷丁联合甲钴胺在治疗 PHN 中的有效性和安全性,现总结如下。
1、 资料与方法
1.1 研究对象 经我院医学伦理委员会批准,内科门诊于 2013 年 6 月—2014 年 7 月收治的 PHN 患者 54 例入选本研究,其中男 22 例,女 32 例,平均年龄(62.9±13.6)岁,平均病程(19.6±6.5)个月。入选病例均根据患者的病史及典型的皮肤损伤症状确诊,病变部位为单侧头面、颈、胸、腰背及大腿上部等处,沿相应神经节段单侧分布,表现为集簇疱疹,并伴有不同程度的神经痛症状。排除标准:①先天性或获得性免疫功能缺陷者,或需长期服用糖皮质激素及免疫抑制剂伴重症感染倾向者。②有肝肾功能异常或消化道功能紊乱者。③严重糖尿病、高血压等器质性疾病。④有神经精神疾病或药物滥用史者。⑤妊娠及哺乳期妇女或计划妊娠者。根据随机数字表法将所有患者随机分为 2 组各 27 例:甲钴胺(A 组)、加巴喷丁联合甲钴胺组(B 组)。2 组患者性别构成、年龄、病程、体重指数(BMI)、基线VAS 评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
1.2 治疗方法 所有患者入院后均予更昔洛韦常规抗病毒等基础治疗。A 组患者给予甲钴胺 1.0 mg 加入 0.9%氯化钠注射液 250 m 中静脉滴注,每天 1 次,连用 2 周后改为甲钴胺胶囊口服,剂量为 1.5 mg/d,分 3 次服用。B 组患者则在 A 组基础上给予每天给予加巴喷汀胶囊,初始剂量 300 mg 顿服,3 d后改为 600 mg,分 2 次口服,其后根据患者应答和副作用调整剂量,最高剂量 900 mg/d,分 3 次口服,如有明显不良反应,则适当减量。连续治疗 4 周。
1.3 观察指标 疼痛程度以视觉模拟评分法(visualanalysis scale,VAS)进行评价,记录所有患者在治疗前后的 VAS评分。
1.4 疗效判断 治疗效果以治疗前后 VAS 改善程度来评定,①显效:临床症状消失或明显好转。VAS 下降率 >80%,睡眠、日常生活正常。②有效:临床症状减轻。VAS 下降率为20%~80%。睡眠、日常生活改善。③无效:临床症状无改善。VAS 下降率 <20%。总有效率 =(显效 + 有效)例数/总例数×100%。
1.5 不良反应 治疗过程中观察患者有无嗜睡、眩晕、腹胀、恶心呕吐、运动障碍或尿潴留等不良反应,定期检测所有患者肝、肾功能变化,统计不良反应例数并根据程度对药物治疗剂量做出相应调整直至停药。
1.6 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用 t 检验,计数资料采用 χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。
2、 结果
2.1 2 组治疗前后疼痛程度的变化及临床有效率的比较治疗后 2 组的 VAS 评分与治疗前比较均有不同程度下降,差异有统计学意义(P<0.05),且 B 组下降程度优于 A 组(P<0.05)。
见表 2。
2.2 不良反应 所有患者治疗前后的血、尿常规,肝、肾功能等指标无显著变化,无患者因不良反应导致治疗失败而退出治疗。A 组和 B 组各有 2 例眩晕、腹胀和 3 例嗜睡,症状轻微,予调整药物剂量后自行缓解。
3、 讨论
带状疱疹(HZ)是由具有亲神经特性的水痘 - 带状疱疹病毒(VZV)感染所致,目前 PHN 发生机制并不明确,一般患者在隐性感染病毒后由于各种刺激因素,可以导致潜伏的病毒激活并大量繁殖,从而引起受累神经段发生炎症甚至坏死,并产生顽固性的神经病理性疼痛。大量研究表明病毒感染急性发作后遗留的神经组织炎症水肿及出血、瘢痕,包括患者心理、社会等因素均为导致 PHN 的原因。由于机制不明,只能采取综合治疗缓解患者疼痛、改善生活质量,常用的药物有三环类抗抑郁药、抗癫痫药、局麻药、非甾体类抗炎药(NSAIDs)以及阿片类药物等,但常规药物治疗对 PHN 的效果并不满意,在本研究中所有患者治疗前 VAS 评分均在 8 分以上也证明了这一点。目前,神经元炎性变被认为是带状疱疹神经痛的主要机制之一,相关研究认为带状疱疹病毒潜伏在脊神经后根神经节中,在人体免疫力下降时可机会性发病。因大部分 PHN 患者的神经痛和后遗神经症状非常剧烈,且在皮损症状痊愈后仍然持续数周乃至数月,因而严重影响患者的生活质量,因此选择抗病毒药物迅速抑制病毒,减轻其所致的炎性反应和疼痛是临床基础治疗的一部分。本研究对所有患者予以更昔洛韦进行常规抗病毒治疗。
甲钴胺是维生素 B12(氰钴胺)的一种衍生物,甲基基团与中央钴分子上结合后产生的甲基化功能基团参与体内甲基化转移作用,促进神经组织内核酸、蛋白质和脂质代谢。与非活性维生素 B12相比,甲钴胺分子由于其甲基化后更易进入神经细胞内改善其中蛋白质、脂肪和核酸等物质的代谢,从而促进胞内轴浆转运,加速受损髓鞘修复及轴突传导速度的改善。在本研究中,2 组患者均给予甲钴胺治疗后,患者的 VAS 评分均较治疗前下降,说明了甲钴胺在 PHN 治疗中的正面意义。
由于 PHN 在神经病理生理改变的基础上临床症状也很明显,是其严重影响患者生活质量的主要原因,因此在各种病因治疗的同时给予对症治疗,也是 PHN 治疗的重要组成部分。加巴喷丁原为一种新型抗癫痫药物 ,在发挥中枢性抗痛觉作用的同时 ,还能减少抑制外周神经损伤后导致的异位放电,因而目前已经成为国内外公认的治疗神经病理性疼痛的一线用药,并且疗效可随剂量的加大而增强。加巴喷丁的一般作用原理是通过各种途径与电压依赖钙离子通道结合,阻止钙离子内流,抑制受损的初级感觉神经元及轴突异位冲动的产生及导入,可减少谷氨酸能神经的传导,改善 γ- 氨基丁酸(GABA)能神经的传导。体外研究显示加巴喷丁在大鼠脑内的结合位点分布于新皮层和海马,其高亲和力的结合蛋白被证实为电压激活钙通道的辅助亚单位,加巴喷丁对脑组织的新颖结合点有高的亲和性,它能通过氨基酸转移体通过体内的一些屏障;同其他抗惊厥药相比,加巴喷丁具有较小的行为和心血管副作用。
加巴喷丁与其他抗癫痫药不同,不会诱导或抑制肝微粒体酶,与其他药物无临床相关的相互作用,不经肝代谢,蛋白结合力低,临床应用患者顺应性好。在本研究中,B 组患者的临床总有效率高于 A 组,说明其在症状控制上独具优势。并且最高剂量达到 900 mg 的患者也没有观察到明显的副作用,可能与本研究的样本量相对较小有关,期待有更大样本的研究进一步证实加巴喷丁在 PHN 治疗中的安全性。
本文结果提示甲钴胺联合加巴喷丁可以安全有效地用于老年 PHN 患者的治疗,不失为一种较好的选择。
参考文献:
[1] Oxman MN,Levin MJ.Vaccination against herpes zoster and posther-petic neuralgia[J].J Infect Dis,2008,197(12):228-236.
[2] 刘静野,陈超.泼尼松联合阿昔洛韦治疗老年人带状疱疹神经痛的疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志,2013,16(4):564-565.
