口腔预防医学论文范文第六篇：口腔软硬组织创伤后继发感染的临床表现与诊断预防
摘要：口腔创伤性感染是指口腔软硬组织遭受创伤后继发的感染。口腔软硬组织创伤后经及时、正确处理，发生感染的概率较低；若未得到及时、有效治疗，可引起局限性感染，继续发展可引起骨髓炎、间隙感染甚至累及全身重要器官危及患者生命。文章通过对局限性口腔创伤性感染的病因、临床表现、诊断、治疗和预防等进行阐述，以期为口腔全科医生及时、正确地预防和处理局限性口腔创伤性感染提供参考。
关键词：创伤；口腔感染；治疗；预防；
作者简介：*薛洋，电子信箱：xueyangfmmu@163.com;
Abstract:Oral traumatic infection refers to secondary infection caused by trauma of soft and hard tissue. There is a low probability of infection if the trauma is treated promptly and correctly. But it may result in limited infection if there is no timely and effective treatment. Severe cases are accompanied by osteomyelitis,space infection or some life-threatening conditions which involve multiple vital organs. The etiology,clinical manifestations,diagnosis,treatments and preventions of limited oral traumatic infection are described in this article.We hope that it can provide a reference for oral general practitioners to prevent and deal with limited oral traumatic infection in a timely and correct way.
Keyword:trauma; oral infection; treatment; prevention;
局限性口腔创伤性感染是指口腔软硬组织遭受创伤后继发的感染且局限于起始部位。局限性口腔创伤性感染根据创伤涉及的部位分为3类，即软组织创伤、骨组织（或合并软组织）创伤及牙体组织创伤。创伤后是否发生感染取决于创口损伤程度、创口污染程度、创口暴露时间、口腔卫生状况、处理是否恰当及患者身体状况等多种因素。由于颌面部血运丰富且多间隙，口腔软硬组织创伤后经及时、正确处理，发生感染的概率较低；若未得到及时、有效治疗，可引起局限性感染，继续发展可引起骨髓炎、间隙感染甚至累及全身重要器官危及患者生命[1].本文通过对局限性口腔创伤性感染的病因、临床表现、诊断、治疗和预防进行阐述，为口腔全科医生及时、正确地预防、处理局限性口腔创伤性感染提供参考。
1 病因
1.1 继发于软组织创伤的感染
口腔软组织创伤包括：外伤（切割伤、挫裂伤、撕脱伤、挫伤、擦伤等）、医源性损伤（软组织手术伤、因治疗导致口腔软组织意外损伤等）、自伤（唇、颊、舌等软组织咬伤等）。口腔致病菌（金黄色葡萄球菌、链球菌属、口咽部厌氧菌等）通过暴露的创口进入机体导致感染。
1.2 继发于骨组织创伤的感染
骨组织创伤包括：外伤（牙槽突骨折、软组织撕裂或撕脱导致牙槽骨暴露等）、医源性损伤（各类牙拔除术、涉及骨组织的手术等）、骨组织损伤后处置不当（未严密清创关闭创口使骨组织长期暴露；牙槽骨折裂未及时复位固定或未将无法复位的骨组织折裂片清创去除；行需要切开、翻瓣、去骨等涉及骨有创操作手术时，职业安全防范意识淡薄、消毒不严格、无菌观念差；将棉条等不可吸收材料遗留创口内导致异物残留等）。病原菌经创伤处侵入机体继发感染[2,3,4].
1.3 继发于牙体组织创伤的感染
各种原因导致的牙体组织创伤（冠折、根折、牙脱位等）涉及或暴露牙髓，未及时有效处理可继发牙髓炎、根尖周炎而引起牙源性感染。详见本期专题文章"局限性牙源性感染的诊治与预防".
2 临床表现
2.1 软组织创伤后继发感染
（1）开放性的表浅创口表现为创口不愈合，脓性分泌物增多，创面覆盖脓痂，创面基底部红肿、触痛明显。（2）当病灶较表浅且有脓腔时，可扪及波动感，触痛明显。（3）深部的感染肿胀可不明显，但仔细检查可发现局部有轻度红肿及明显的深部压痛，按压脓肿区域的皮肤可出现凹陷性水肿，病情继续发展可引起明显的全身症状。
2.2 骨组织创伤后继发感染
（1）急性期表现为局部红肿、疼痛、创口或骨面脓性分泌物增多，局部皮肤发红、发热，累及咀嚼肌群时可出现张口受限、吞咽困难等，并伴随较明显的全身症状。（2）慢性期表现为创口长期不愈合，遗留窦道或骨面暴露，伴有脓性分泌物，局部皮肤肿、硬，死骨形成或骨质增生。
2.3 牙体组织创伤后继发感染
详见本期专题文章"局限性牙源性感染的诊治与预防".
3 诊断
根据创伤病史及临床表现，大多数创伤性感染可以做出明确诊断。较隐匿的深部感染可通过超声、CT、血常规、穿刺等辅助检查进行诊断。血常规可表现为白细胞数目增高、中性粒细胞比例上升、核左移等；超声检查因具有良好的软组织识别特性，可明确感染涉及的部位、严重程度、脓腔大小等，应作为软组织感染诊断的首选；部分病灶由于颌骨阻挡，超声不易探及，可使用CT或MRI明确病变范围[5,6].骨组织感染早期主要通过临床表现判断，影像学的异常表现一般出现在发病后2~4周，可表现为骨质破坏（死骨形成）或骨质增生（骨膜反应），此时CT可作为辅助检查的首选。取得脓液标本后应及时送检做细菌培养及药敏试验，明确致病菌并选择适当的抗菌药物。
4 治疗
4.1 局部治疗
（1）开放性的表浅软组织创口感染可使用生理盐水棉球轻轻擦去表面脓液、脓痂，每日清创换药至感染症状消除。（2）当软组织感染部位有脓肿形成时，应及时切开引流，详见本期专题文章"局限性牙源性感染的诊治与预防".（3）骨组织感染急性期可用大量生理盐水冲洗骨面，每日1次，直至感染症状消除或转为慢性期。为防止发生皮下气肿甚至重要器官的气体栓塞，应避免在封闭的牙槽窝或较深的盲袋内使用双氧水冲洗。冲洗时无需使用过高的药物浓度及过强的冲洗压力，因较低的冲洗压力更有利于保护组织，防止感染物质扩散[7].（4）骨组织感染慢性期可使用大量生理盐水冲洗骨面，直至渗出液清亮。有死骨形成且与周围组织分离时应局麻下摘除死骨，一般死骨与周围组织游离约在发病后3~4周，此时手术可降低手术难度；仅有浅表性的骨质增生可行刮治术清除病变的骨质；感染侵入松质骨时，病灶腔洞内充斥大量炎性肉芽组织，可局麻下手术刮除。（5）拔牙后4~12周出现的拔牙创术区感染通常为骨膜下感染，一般是由拔牙术中或术后进食时黏骨膜瓣下方残留的异物引起，这类拔牙术后感染明确诊断后可在拔牙术区做切口，开放引流，大量生理盐水冲洗，每日1~2次，直至感染消除，治疗周期通常为3~7 d.（6）牙体组织损伤后继发感染的治疗，详见本期专题文章"局限性牙源性感染的诊治与预防".
4.2 药物治疗
早期合理地使用抗菌药物是治疗口腔感染性疾病的重要手段之一，抗菌药物的选择应以抗菌谱广、抗耐药性强、半衰期长、安全有效、不良反应小为原则。口腔感染性疾病的致病菌以革兰阳性需氧菌和厌氧菌混合感染为主。用于治疗局限性口腔感染的方法主要包括局部用药、口服用药、静脉用药。为了达到彻底消除感染的目的，使用时间至少为1周，一般用药3 d即可见效（如无效或病情加重应及时更换抗生素并做药敏试验或及时转诊），需根据病情变化及时调整抗生素的使用剂量及用药方法。正常成人患者用药方法如下。
4.2.1 局部用药
局部用药包括含片及漱口液，可联合交替使用。由于西吡氯铵含片为阳离子型表面活性剂，且不属于抗生素，不受抗菌药物使用率限制，具有抗菌谱广、使用方便、在口咽部药效持久等特点，是口腔含片的首选药；使用方法：每次1片，每日3~4次，含化（为尽量保证药物在口腔的作用时间，不可咀嚼吞咽）。由于复方氯己定漱口液中的葡萄糖酸氯己定为广谱杀菌剂，其中所含甲硝唑具有广谱抗厌氧菌的作用，含漱2~5 min可有效降低口内菌群数量，是口腔漱口的首选药；使用方法：每日早、晚刷牙及进食后含漱2~5 min,每次10~15 m L.
4.2.2 口服用药
口服用药包括广谱抗需氧菌药物和广谱抗厌氧菌药物，可联合使用。克拉霉素缓释片具有安全性高、抗菌谱广、使用方便、半衰期长、副反应少等特点，是口服广谱抗需氧菌药物的首选；方法：成人1次500 mg,每日1次。奥硝唑胶囊在硝基咪唑类药物中抗菌活性最高，且具有不良反应轻微、半衰期较长、副反应少、使用方便等特点，是口服广谱抗厌氧菌药物的首选；方法：成人1次500 mg,每日2次。
4.2.3 静脉用药
盐酸林可霉素注射液不用皮试、安全性高，是门诊广谱抗需氧菌药物的首选，常与广谱抗厌氧菌药物奥硝唑注射液联合使用，用药方案常使用5组液体：（1）盐酸林可霉素注射液0.6 g+0.9%氯化钠注射液100 m L;（2）奥硝唑注射液500 mg+0.9%氯化钠注射液100 m L;（3）维生素C注射液2 g+地塞米松10 mg+0.9%氯化钠注射液250 m L;（4）盐酸林可霉素注射液0.6 g+0.9%氯化钠注射液100 m L;（5）奥硝唑注射液500 mg+0.9%氯化钠注射液100 m L.其中第3组液体具有减少渗出、减轻肿胀、延长用药时间等作用。
4.3 辅助治疗
详见本期专题文章"局限性牙源性感染的诊治与预防".
4.4 营养支持治疗
在常规使用抗菌药物的基础上，全身中毒症状明显的患者消耗较大，应多休息并酌情增加热量及蛋白质的补充，纠正机体脱水及电解质紊乱等。发热患者液体流失较多，当体温不超过38.3°C时可通过进食补充液体，同时口服补液盐，高于38.4°C时最好采用静脉滴注补充电解质和液体。一般成年人每日的液体需求量约为2.1 L,发热患者体温每升高1°C,则补液量增加0.8 L.
4.5 转诊及特殊人群的治疗
详见本期专题文章"局限性口腔颌面部腺体组织感染的诊治与预防".
5 预防
预防创口发生感染的方法包括：及时清创关闭创口；及时合理预防性使用抗菌药物；辅助治疗；保持口腔清洁卫生，提高机体抵抗能力。
5.1 清创关闭创口
关闭创口应越早越好，创口在48 h内应彻底清创后一期缝合；超过48 h,但无明显感染或组织坏死的可充分清创后一期缝合；怀疑有感染也可清创后缝合关闭创口（不必严密缝合）并在创口内放置引流物，增加患者复诊次数，当渗出液黏稠或增多时定期换药；已明显感染的创口按创口感染处理。
5.1.1 软组织
擦伤创面常附着大量泥沙或异物，应及时清创并保持创面干燥、清洁；挫伤常伴有组织内渗血并可形成血肿继发感染，可采用加压等措施用于止血，已形成的血肿可使用粗针头将淤血抽出后局部加压；仅存在黏膜糜烂或未达肌层的黏膜挫裂伤、切割伤、擦伤等，可表面冲洗清洁后待其1~2周后自愈。深达肌层的咬伤、挫裂伤、切割伤、贯通伤等应彻底清创后一期缝合，创口较深的应分层缝合，必要时可加压消灭死腔，注意所有缝合均应在无张力下进行。伤及神经、知名血管、腺体或大量软组织缺损无法严密缝合的应及时转诊至口腔颌面外科由专科医生处理。
5.1.2骨组织
牙槽骨折裂，但折裂的牙槽骨并未与周围组织撕脱，清创后尽可能复位并严密关闭创口；牙槽骨折裂，有小块完全游离的且影响软组织关闭创口的牙槽骨可在清创时予以去除并严密关闭创口。牙槽骨缺损、裸露且无足够牙龈组织覆盖的可使用胶原贴、胶原塞、碘仿纱条或牙周塞治剂覆盖创面，待肉芽组织自行覆盖创面。牙槽骨有较大范围折裂且累及牙齿使患处牙齿出现不同程度松动，应尽早使用结扎丝-树脂夹板或纤维带等弹性固定方式固定4~6周，固定范围应向近、远中邻近的健康牙齿延伸1~2个牙位。由于口腔手术是在污染环境下进行，牙槽骨范围内的手术应尽量缩短手术时间，应使用微创技术尽可能减小手术创伤。涉及颌骨等大范围的骨组织创伤应及时转诊至口腔颌面外科由专科医生处理。
5.1.3 牙体组织
冠折引起的牙髓损伤应及时治疗牙髓。外伤性松动、外伤性脱位等可局麻下复位并弹性固定2~4周，同时定期检查牙髓活力。根折视情况决定是否保留患牙。发生在根尖或根中1/3的水平向线形折裂患牙可弹性固定4周试保留；发生在冠方1/3的水平向线形根折预后较差，如患者保留患牙的意愿强烈可试行弹性固定16周并定期检查牙髓活力[8].其他类型的根折应考虑拔除患牙。
5.2 药物预防
预防性使用抗生素应在术前0.5 h使用，外伤患者也应尽可能在局部处理前使用，此时进行手术或处理创口时体内抗生素浓度才能达到峰值。若未于术前预防性使用抗生素，创伤后进入机体的细菌已可能在体内大量繁殖，将不利于术后感染的有效控制。正常成人患者预防性使用抗生素的方法如下。（1）仅处理黏膜损伤的表浅创口；无感染灶的简单软组织手术；同时拔除4颗及以下的简单牙；拔除1颗需要切开、翻瓣、去骨的阻生牙或复杂牙，且手术时间小于10 min时：可联合交替使用局部抗菌药物（西吡氯铵含片、复方氯己定漱口液），术前0.5 h使用1次，术后继续使用3 d.（2）仅处理骨组织损伤；骨组织手术；同时拔除4颗以上的简单牙；拔除2~3个需要切开、翻瓣、去骨的阻生牙或复杂牙，且手术时间小于30 min时：可联合使用口服抗菌药物（克拉霉素缓释片、奥硝唑胶囊），仅术前0.5 h使用1次。（3）处理较严重的软硬组织损伤；一次性拔除4颗埋伏牙；创伤较大或手术时间较长的各类软硬组织手术（超过30 min）可联合使用静脉抗菌药物，用药方案：（1）盐酸林可霉素注射液0.6 g+0.9%氯化钠注射液100 m L;（2）维生素C注射液2 g+地塞米松10 mg+0.9%氯化钠注射液250 m L;（3）奥硝唑注射液500 mg+0.9%氯化钠注射液100 m L.仅术前0.5 h使用1次。术区已存在严重感染的拔牙术或软硬组织手术等可静脉使用抗菌药物，术前0.5 h使用1次，术后继续使用3 d[9,10].
5.3 辅助治疗
创伤早期可采用冰敷预防出血及水肿，3 d后可使用热敷、理疗等措施促进血肿吸收。其他处理方法详见本期专题文章"局限性牙源性感染的诊治与预防".
5.4 支持治疗
保持口腔清洁卫生可为创伤部位的愈合提供良好的环境，至少早、晚各刷牙1次，进食后漱口；饮食应清淡，补充必要的热量及蛋白质，多休息，提高机体抵抗力。因疼痛影响进食、休息的及时给予洛索洛芬钠胶囊等非甾体类解热镇痛药物，成人1次60 mg,每日3次；剧烈疼痛的患者可酌情加量，1次60~120 mg,但每日最大剂量不超过180 mg.
6 结语
口腔软硬组织遭受创伤后及时进行恰当地处理大多预后良好，如处理不当可发展为局限性口腔创伤性感染或直接发展为播散性感染，局限性感染通过局部处理、药物治疗、辅助治疗通常可取得较好的疗效，口腔全科医生在条件允许的情况下应积极、妥善地处理患者，但发展为严重的播散性感染时应及时转诊。
参考文献
[1]张志愿口腔颌面外科学[M]北京：人民卫生出版社， 2020:114-140.
[2]刘川，胡开进，周宏志，等。颌面部间隙感染的管理（十一） -智牙引发间隙感染的防治策略[J]实用口腔医学杂志， 2019,35（5）：765-76
[3]Hammel JM,Fischel J .Dental emergencies[J] .Emerg Med Clin N Am,2019,37（1）：81-93.
[4]Olynik CR,Gray A, Sinada GG .Dentoalveolar trauma[J] Otolaryng Clin N Am.2013 ,46（5）：807-823.
[5]Gudi sS ,Sarvadnya J,Hallur N,et al.Ultrasound guided drainage of submasseteric space abscesses[J] An Maxillofac Surg,2013,3（1）：31-34.
[6]Maroldi R. ,Farina D ,Ravanelli M, et al Emergency imaging assessment of deep neck space infections[J]. Semin Ultrasound CT MR,2012,33（5）：432-442.
[7]Investigators F, Bhandari M,Jerayk J,et al.A trial of wound irigation in the intitial management of open fracture wounds[J]NewEng J Med,2015,373（27）：2629-2641 .
[8]Mehra P,D'Innocenzo R.口腔外科小手术操作指南[M]胡开进，译西安：世界图书出版公司， 2016:250-251.
[9]胡开进，刘平，周宏志，等拔牙后是否需要预防性地使用抗生素[J]国际口腔医学杂志， 2013,40（6）：706-707.
[10]马洋，吴迪，胡开进，等拔牙术后感染和皮下气肿的原因与防治[J]中国实用口腔科杂志， 2014,7（12）：711-714.
