浅谈中医急诊医学发展中的问题及前景展望

　　摘要：中医是中国独具特色的传统医学, 中医急诊医学有着悠久的发展历史, 在治疗危急重症方面前人有着丰富的理论与临床经验, 在一些急性病方面有着独特的治疗方法以及良好的临床治疗效果, 在当代社会中, 中医急诊医学得到了重视与发展, 同样也面临着机遇与挑战, 同时也有着自身的问题与不足, 但其发展前景依旧是客观的, 也是具有发展潜力的。

　　关键词：中医; 中医急诊医学; 特色治疗;

　　人类诞生以来, 医学一直伴随着人类的生存、社会的发展而存在, 对历史的推动起着举足轻重的作用, 而中医是以中国传统文化为基石而发展起来的独具特色的学科之一。其在中国乃至全世界范围内都有着深远的影响。而中医急诊医学早在春秋战国时期的《黄帝内经》中开始萌芽, 并逐渐发展, 直至清代温病学说的创立, 中医急诊医学的学术体系日渐完善[1-2]。20世纪80年代, 中医急诊医学日渐兴盛。中医急诊医学是运用中医学理论和中医临床思维方法研究危急重症的病因病机、证候演变规律、辨证救治与处理等问题的一门临床学科[3-4]。本文将从中医急诊医学的历史进程及发展现状;存在的问题、原因及对策;发展机遇与方向以及前景展望四个方面进行详细阐述。

　　1 发展现状

　　一直以来, 中医急诊医学的发展较为缓慢, 在大众的印象中中医是“慢郎中”, 只有在出现慢性病缠绵不愈以及西医束手无策的疑难杂症时才会想起中医的存在, 往往抱着试试看甚至“死马当成活马医”的心态前来就诊, 形成一种“慢病看中医, 急病看西医”的社会常态。其实古医家在治疗急性病有其丰富的临床经验[5]。

　　1.1 秦汉时期

　　《黄帝内经》中医急诊医学基本理论框架的建立, 《伤寒杂病论》开辨证论治的先河, 运用六经辨证、脏腑辨证治疗热病、厥逆、出血等急性病, 并创立理法方药并指导着后世医学的发展, 例如白虎汤、独参汤、四逆汤、承气汤等经方都是临床常用救急的方剂。

　　1.2 东晋时期

　　葛洪所着的《肘后备急方》提出了针对不同患者的不同给药途径, 拓宽了急诊医学思维, 例如熏洗、吹入, 并提出了相对应的外用方, 并创立了肠吻合术[6]。

　　1.3 唐朝时期

　　孙思邈的《备急千金要方》以及《千金翼方》记载了急救方, 并创立了导尿术。

　　1.4 金元时期

　　金元时期所特有的学术争鸣, 推动了中医急诊医学的发展, 刘完素围绕《黄帝内经》的病机十九条提出了“六气皆能化火”的火热论, 对寒凉药有独到的见解, 并创立了辛凉急救方药, 所创立的凉膈散及防风通圣散, 沿用至今。张从正结合前人经验以及自身的临床体会, 对汗、吐、下三法具有独特的见解, 并在理论上进行阐述发展, 形成了以攻邪法治病的“攻下派”, 对中医急诊医学发展起到了桥梁的作用。

　　1.5 明朝时期

　　吴又可的《瘟疫论》是治疗瘟疫的专着, 开传染病学研究之先河, 并提出“疠气致病”学说, 创立了达原饮经典方剂。

　　1.6 清朝时期

　　叶天士所着的《温热论》为中国温病学说的发展, 提供了理论以及辨证论治的基础, 提出“温病上受, 首先犯肺, 逆传心包”的理论, 指出了温病的发生发展以及传变的途径, 并提出了卫气营血辨证, 使中医急诊医学达到了一个新高度。温病学派发展至清代已到达鼎盛时期, 对高热、惊厥、斑疹、昏迷等急性病的治疗创立了清热凉血、解表清气、透营转气等治法, 并首创安宫牛黄丸等经典方剂。针灸治疗急性疼痛、急性中风、痰喘、高热、药物过敏等发面也有其独特的疗效[7]。

　　1.7 新中国时期

　　1997年中华中医药学会急诊医学分会的创立, 多家中医急诊医学诊疗分中心的建立, 并且在诸多医家任继学、王永炎、王金达、邓铁涛等教授的带领指引下, 中医急诊医学无论从理论、临床、教学、科研都取得十足的发展, 并且在各大中医院校相继开展了《中医急诊医学》这门课程, 培养一批又一批的中医急诊医学人, 推动了学科的发展建设。自1997年中医急诊医学学科诞生以来, 近20年中医急诊医学得到了很大的发展。首先明确了中医急诊医学学科定位, 丰富了中医急诊医学的内涵以及扩充了中医急诊医学的治疗范围, 并在常见急危重症的中医规范化治疗方面进行了深入的研究。其次以专科急诊医学为突破口, 对中风、喘证、急性咳嗽、外感高热、脓毒血症、急性心衰等急诊医学常见病进行了研究探讨, 一些医家以及学科带头人在中医基础理论指导下结合临床经验研制了一批卓有成效的中药临床制剂, 如王今达教授研制的治疗脓毒血症的血必净注射液[8]、中新药业研制的治疗冠心病的速效救心丸、康缘药业研制的治疗急诊医学高热的热毒宁注射液等, 除此以外还有很多以经方为基础, 运用现代制剂工艺研制的中药注射液, 包括清开灵注射液、醒脑静注射液、参附注射液等。通过近几年中医工作者的不懈努力, 中医急诊医学取得了一定的发展, 在一定程度上更改了“中医不能治疗急症”的观念, 扭转了中医学是“慢郎中”的传统错误观点。2005年国家中医药管理局通过《中医医院管理评价指南 (试行) 》更加明确了中医药在急诊医学中的重要作用及地位, 将中医诊疗技术在急诊医学治疗中的应用率以及中医治疗率定为重点专科评审的硬性指标, 为中医急诊医学的再次腾飞铺平了道路, 可以说目前是中医急诊医学发展的最佳时机。

　　2 存在的问题

　　虽说中医急诊医学通过几代中医人的不懈努力, 得到了很好的发展, 但同时也存在诸多问题和隐患。

　　2.1 中医西医化以及西医的冲击

　　中医急诊医学队伍的西医化比较明显, 目前从事中医急诊医学工作的医生很多并不是中医院校毕业的, 而是纯西医出身, 他们没有经过系统化的中医理论学习, 部分医生对中医抱有迟疑甚至反对的态度, 部分对中医略有涉猎的医生会运用西医思维开中药, 对中医运用仅仅体现在简单的使用几种中成药和中药静脉制剂上面, 很难把中医急诊医学传承延续下去, 发扬光大更是遥不可及。急诊医学的患者量比较大, 每位来急诊就诊的患者都希望得到快速而有效的治疗, 这就迫使急诊医学大夫不得不倾向于诊断和治疗方案比较快捷、明确的西医, 即使运用中医中药也和西医大夫一样, 停留在几味中成药或静脉制剂而已。

　　在古代没有一些先进的科学仪器, 没有现在的功能检查, 都是靠望闻问切综合诊断患者的病情, 并对症用药。随着社会的发展, 医学的进步, 西医逐渐进入中国, 其科学的检验仪器可以明确指出患者哪些具体指标超过或低于正常状态, 使人一目了然, 相对于中医的黑箱理论, 西医的一些检测更直观一些, 更容易被患者接受。西药的制剂多种多样, 大部分只需用水送服即可, 口感上比中药汤剂更容易被接纳。西医讲求的是群体治疗, 而中医比较凸显的是个体化治疗, 并且西医治病, 中医治人, 西医中医各有优势及劣势, 研究者应该取长补短, 共建有中国特色的卫生应急系统。

　　2.2 人员结构年轻化、专业素质水平不足及人才队伍的缺失

　　急诊医学队伍年轻化日趋明显, 由于急诊医学科工作时间长、强度大、医患纠纷较多, 导致中高年资的大夫都不愿长期从事急诊医学工作, 所以就职于急诊医学科的往往是刚入职的经验不太丰富的年轻医生, 甚至有些医院实行的是急诊轮转制度, 委派各科的年轻大夫轮流去急诊工作3个月至1年不等。结合本院急诊医学情况, 大夫的平均年龄在33岁左右, 平均入职时间8.3年, 这还包括了新入职的3年规培时间。急诊医学队伍的年轻化显然不利于中医学在急诊医学的传承和发展。急诊医学和外科被认为工作强度大、工作压力与实际收入不对等, 很多人都选择逃离急诊医学科, 甚至在职业选择的时候不考虑急诊医学科, 使急诊医学科人才出现青黄不接的情况。急诊医学是跨学科、跨专业、综合性极强的综合学科, 需要大量临床经验积累, 其需要从业人员具备扎实的中医、西医基础理论功底, 还需要较强的临床思维能力以及急救意识、急救能力。中医急诊医学对高端人才的需求较其他专业高一些。

　　2.3 中医特色治疗匮乏及理论创新发展不足

　　中医是建立在中国传统文化基础之上的, 其需要有扎实的中医基础基本功, 需要精通《黄帝内经》、《伤寒论》、《难经》等经典中医古着作, 并跟师积累丰富的临床经验, 将理论完美与实践相融合。现如今又有多少人通读过《黄帝内经》与《伤寒论》, 对经典着作一知半解, 又怎能更好地指导临床。在西医文化的剧烈冲击之下, 很多人往往打着中医的招牌行西医之事, 笔者并非反对中医人运用西医的方法治病救人, 而是反对那些对中医一知半解, 对西医糊里糊涂, 自身基础并不扎实就投入临床, 没有扎实的基本功, 又如何能将理论创新, 如何将传统中医急诊医学与现代化医疗技术相融合。急诊医学重症起病急, 病势重, 病情瞬息万变, 中医急诊医学在历史的长河中形成独具特色的诊疗思维以及诊疗方法。应结合古人经验, 重视医学的传承, 探求中西医结合的急诊医学急救方法, 并将中医急诊医学与现代新技术、新理论结合起来, 更好地指导临床实践, 将中医西医深化, 而非停留在皮毛阶段。

　　3 解决对策

　　3.1 传统中医与新兴技术相结合

　　建立传统中医与当代新兴技术的结合, 促进中医急诊医学事业的发展。中医西医殊途同归, 虽为两种不同的医学, 但两者的目的都是治病救人, 解除患者病痛, 延长生存周期, 提高生活质量, 医务工作者需要取两家之所长, 从而提高自身的医疗水平, 尽早实现中医的现代化。

　　3.2 加强学科队伍建设及完善学科发展体系

　　加强中医急诊医学的学科队伍建设, 防止出现年龄上的断层, 保证急诊医学科人员的梯队发展, 解除中医急诊医学人才的瓶颈制约。虽然各大中医院校已经开展了中医急诊医学课程, 但到目前为止还没有哪个院校开设中医急诊医学专业, 这严重制约了急诊医学人才的培养。将中医急诊医学学科提高到新的高度, 建立专门的急诊医学专业, 才是解决急诊医学人才缺失的根本办法。

　　目前国家正在大力实施新入职医学生的住院医师规范化培训, 而急诊医学又是医院的一个缩影, 在这里几乎可以接触到任何类型的疾病, 而且考验医务工作者的耐心、信心、知识贮备、韧性、反应速度等综合素质, 延长和重视医学生在急诊医学的规范化培训, 无论对医学生个人医疗水平的快速提高以及对急诊医学学科的人才储备来说都是有益的。提高医学生及医务工作者的急诊医学工作热情, 以更饱满的精神状态投入工作中, 同时应该加大对急诊医学的投入和支持力度, 改善中医急诊医学人员的待遇, 建立相应的机制, 消除急诊医学大夫特别是中青年骨干的顾虑, 给他们创造舒适的工作环境, 让急诊医学成为真正的人才培养基地。

　　加大中医临床知识在急诊医学教学中的普及和规范, 要侧重临床教学, 教医结合。中医教学向来讲究是从基础理论学起, 循序渐进, 导致很大一部分临床大夫说起理论来一套一套的, 可很难和临床患者结合, 这充分暴露出了中医在临床教学上的缺失。中医是立足于中国传统文化以及经典学说基础之上的, 中医人应该“读经典, 做临床”, 只有把自己的理论水平提升了, 才会提高自己的医疗水平, 中医根基稳固了, 才能谋求更高水平的发展。要尽快建立中医的传承机制, 中医人才培养周期较长, 将中医人才的理论培养与实践相融合, 可以以师带徒的形式, 逐渐建立起中医急诊医学的人才队伍。让有一定临床经验的急诊医学大夫接受继续教育, 跟随有经验的老中医学习, 加强理论和实践的结合, 走一条新型的师带徒模式。此外还需注重医案教学, 每个医案都是一个鲜活的临床病例, 在医学生的培养以及临床大夫的继续教育过程中, 应该注重医案教学, 使中医理论学有所依, 理论与实践相结合。

　　3.3建立特色诊疗体系及加强对中药剂型的研究

　　结合中医在急诊医学治疗中的优势, 对某些特色病, 化繁为简, 建立中医急诊医学自己的疾病诊疗规范与诊疗常规。近几年, 对中医急诊医学的临床路径研究较多, 2010—2012年国家中医药管理局医政司陆续发布了304个病种的中医临床路径以及配套的中医诊疗方案, 其中涉及急诊医学科的诊疗指南有6个, 临床路径为7个, 且有研究表明诊疗指南与临床路径及诊疗方案涉及病种及其相似度比较差, 其中一致病种证候相似度为49%, 而一致病种方药相似度只有32%[9]。急诊医学科的疾病复杂多样性必然导致难以统一和规范[10]。笔者认为在中医急诊医学的规范化问题上, 应该突出某一疾病和某一症状, 这些疾病和症状的特点就是病因病机症状类似、中医治疗有绝对优势, 然后辨证施治, 化大为小, 化繁为简, 不求面面俱到。笔者曾于2015年12月—2016年2月流感爆发期间, 对外感发热性疾病进行了简单的规范化, 根据卫气营血辨证以及六经辨证, 将临床常见的外感发热证分为轻、中、重三证, 对应为外寒内热证、温病的卫分证、气分证, 辨证施治, 中药颗粒剂和小包装相结合, 得到了很好的临床治疗效果, 并在临床进行推广, 获得了患者的好评。

　　4 发展机遇与前景展望

　　4.1 国家对中医药事业的重视

　　近年来国家相关部门加大对中医急诊医学的重视, 并制定了相应的临床路径。2016年两会期间国家卫计委提出要加快区域诊疗中心的建立, 分级诊疗、分区域诊疗的策略将为中医急诊医学提供更多发挥的空间, 比如在家庭-社区的诊疗环节中, 中医急诊医学手段的开展将为患者争取更多的时间, 同时, 平日进行一些中医急诊医学知识的科普活动也能为高效的院前急救提供一定的保证。

　　4.2 人民群众对中医的认可

　　随着生活水平的不断提高, 人民群众的保健意识有所增强, 中医讲究药食同源, 以及中医的“治未病”思想的发展, 较容易被大众所接受, 并且随着中医急诊医学事业的崛起, 中医急诊医学的发展机遇不断增多。

　　4.3 中药剂型的发展创新

　　中医急诊医学的用药及治疗需要以中医特色为立足点和出发点, 强化中医在急重症中治疗的优势, 并进行理论和临床水平的提高以及创新, 使其适应时代的发展, 增强核心竞争力;中药制剂水平的提高对于中医急诊医学的发展也一样至关重要, 如何开发出容易被患者接纳并且不损失临床药效的中医特殊的药物制剂是当代中医急诊医学发展的一项重要课题;加大科研力度, 研究出符合中医特色的中医急诊医学道路。

　　5 结语

　　中医文化是中国的瑰宝, 中医急诊医学有着悠久的历史, 无论在中国古代还是现代都起着至关重要的作用。中医急诊医学的道路, 是不断萎缩, 还是不断发展壮大, 是关系到中医急诊医学事业乃至中医事业与学术发展的长远命题, 需要中医人的不断努力与提高, 创新中求发展, 将铸就中医急诊医学事业的辉煌。

　　参考文献
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