晚期恶性肿瘤患者在终末期的生存期间应享受社会提供的临终生命关怀服务。准确评估晚期恶性肿瘤患者的生存时间具有重要意义,可以调适患者面对死亡的心理历程,协助家属完成后事安排,从而让患者安详地接受死亡;另一方面,可以帮助医护人员决定临终关怀的介入时机,更好地评估和掌握患者病情状况,制定最优照护方案,改善癌症临终患者生存质量。长期以来临床医生根据自身经验评估肿瘤患者生存时间,有调查显示,此种方法评估的结果往往过于乐观,明显长于实际生存时间。国内对临终癌症患者生存时间预测的研究较少,周玲君等对癌症患者临终阶段症状特点与生存期的关系进行了探索,得出部分症状可作为预测生存期的指标。毛伯根等采用德尔菲法研制了“临终病人病情评估表”,并经56例初步试用,认为该量表具有良好的信效度。为了验证该量表预测晚期恶性肿瘤患者生存时间的效果,为肿瘤患者生存时间评估提供可靠的依据,我们对228例晚期恶性肿瘤患者进行研究,报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
2011年10月至2013年5月入住本中心舒缓疗护病房、预计生存时间3个月内的晚期恶性肿瘤患者228例,男134例、女94例,年龄28~93(71.8±13.2)岁。肺癌60例,肠癌36例,肝癌16例,胃癌17例,食管癌10例,肾癌13例,胆囊癌8例,其他(前列腺癌、乳腺癌、子宫癌、口腔癌等)68例;文盲10例,小学及初中172例,高中及以上46例;已婚130例,未婚12例,离异6例,丧偶80例;入院方式以担架为主,占72.80%;生活自理以部分自理和不能自理为主,各占60.53%和26.31%;其中死亡196例,出院32例。
1.2方法
1.2.1临终患者病情评估表
源量表经专家咨询后,设置13个指标及各指标分级,确定警示指标内容,经56例患者初步应用,量表Cronbach′sα系数0.87;采用主成分分析法,方差最大正交旋转后,提取公因子3个,累计贡献率为61.997%。于2009年1月投入临床使用,课题组不断对源量表进行修改和完善,删除“疼痛”,合并“坐立行走”与“自理生活”为“体能生活”,增加“年龄”,并将“体温-口腔”改为“体温-腋下”,指标分级增加“50%”即由原来的4等级细化为5等级,最终形成新的评估表,评估指标共计12项,各指标有5个评估等级,各有相应警示指标,详见样表1。
1.2.2评估方法
病房专职护士经过培训掌握评估表评估方法,由专职护士按项逐条打分,评估时间是入院当日、入院后1周、入院后1个月,以后每满1个月再评估。入院评分<25分,每3分预计生存时间为1d;入院评分25~35分,每2.5分预计生存时间为1d;入院评分36~50分,每2分预计生存时间为1d;入院评分>50分,每1分预计生存时间为1d。如出现警示标识内容,符合“*”内容3项以上或符合“#”2项以上,预计生存1~3d。
1.2.3评价标准
计算预期生存时间与实际生存时间的符合率。理想符合指(预期生存天数与实际生存天数之差)/预期生存天数≤±50%;±51%~±70%属于大致符合;≥±71%属于不符合。
1.2.4统计学方法
采用百分率进行统计描述;用Excel2003软件绘制入院评分与实际生存时间的散点图,得出实际生存时间与入院评分相关曲线。
2、结果
2.1228例晚期肿瘤患者入院评估预期生存时间和实际生存时间的符合率
入院评估全部病例,83例入院1周内死亡(其中11例入院出现3项以上警示指标,入院3d内死亡,符合程度均处于理想符合),理想与大致符合184例,符合率80.70%。入院后1周再评估145例,理想与大致符合126例,符合率86.90%。入院后1个月第3次评估49例,包括32例出院患者(15例转上级医院进一步治疗,17例居家疗护),理想与大致符合45例,符合率91.84%。各类肿瘤患者入院评估符合率,见表1。
2.2晚期肿瘤患者入院评分与实际生存时间散点图因
11例患者入院时进入临终警示阶段,入院3d内死亡,未纳入散点图分析。
217例晚期肿瘤患者入院评分与实际生存时间相关散点图,见图1。
3、讨论
晚期肿瘤患者的临终阶段指患者不可避免死亡,预计生存时间在3个月以内。如何提高他们有限生存时间内的生命质量,帮助其减轻疼痛,安详离开人间是舒缓疗护团队的主要任务。首先必须了解病情,评估他们有限的生存时间,根据入院评估制定舒缓疗护方案。本研究使用临终患者病情评估表,对228例晚期肿瘤患者于入院当日、入院后1周、入院后1个月进行评估,理想与大致符合率分别为80.70%、86.90%和91.84%,符合率较高,说明此评估表能用于晚期肿瘤患者生存时间评估。进一步对不同类型肿瘤患者分析显示:入院患者评估中属于理想符合共147例,占64.47%,胆囊癌和肠癌的理想符合率最高;理想和大致符合病例占80.70%,主要见于慢性衰竭、稳定发展的病例,因此评估符合度较高。
实际生存时间和预期生存时间误差≥71%者,被认为符合度不理想,主要见于肝癌、肺癌、肾癌等,可能与这类患者临床上经常会有突然的预想不及的事件发生,影响评估结果。
11例入院时进入警示阶段,预期生存3d内,11例均在1~3d死亡,提示警示指标的设置有较好的实用性和准确性。
将217例晚期肿瘤患者入院评分与实际生存时间作散点图分析,可直观反映评分和实际生存的符合关系。图1显示,趋势线指数公式y=e0.0617x,散点分布趋势提示,随评分增加生存时间延长,散点集中分布在40~60分,>60分散点呈发散趋势;20~40分散点依趋势线贴近排列,实际生存时间与入院评分相关性好。在后阶段的研究中,将根据此趋势线重新修改评估标准,以提高准确性。
综上所述,临终患者病情评估表能较好地预估晚期肿瘤患者生存时间,为临终关怀提供帮助,可指导制定最佳舒缓疗护方案,也让患者和家属作好各方面的准备,满足患者和家属的需求。在评估时应注意:该评估表建立在缓和医疗的基础之上;入院患者如病情不稳定,需待病情症状改善后再进行评估;注意评估警示标志的假象,如高热、感染、脱水、颅内压增高等症状。
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