成人高血压 90% ~ 95% 为原发性高血压.原发性高血压的原因未明确,可能与遗传和环境两方面有关的多因素疾病.临床上主要以体循环血压升高为主要临床表现的全身性疾病,脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症.国内外的实践证明,高血压是可以预防和控制的疾病,通过改善生活行为和合理应用降压药物,可以有效控制血压.
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2010 年 1 月至 2012 年 1 月我科门诊治疗90 例高血压患者,男 50 例,女 40 例,年龄 58 ~ 74 岁,所有患者诊断均根据 2010 年中国高血压防治指南制定的诊断标准.
1. 2 老年高血压的诊断标准 老年高血压是指在年龄 > 58岁的老年人群中,血压持续或三次非同日血压测量收缩压≥140 mm Hg 和( 或) 舒张压≥90 mm Hg; 若收缩压 ≥140 mmHg 及舒张压 < 90 mm Hg,则诊断为老年单纯收缩期高血压.根据血压升高水平,又进一步将高血压分为 1 级、2 级、3 级.
高血压的心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病,分为低危、中危、高危和很高危四个层次.
1. 3 降压药物治疗的时机 1 级高血压患者首先选择非药物治疗,主要指生活方式干预,即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯.数周后血压仍超出正常范围再开始药物治疗.其他级别的高血压一开始就应用降压药物治疗.
1. 4 治疗的目标 高血压患者的首要治疗目标是最大程度地降低长期心血管发病和死亡的总风险.根据高血压治疗指南,所有年龄患者的血压目标值都 < 140/90 mm Hg; 如果患者能耐受,还可以降得更低.糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应 < 130/80 mm Hg.中老年人高血压治疗目标为收缩压 < 150 mm Hg,如能耐受还可以进一步降低.主要由于老年人血压降低的难度大,特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要,因此要采用逐渐达标治疗的步骤.
2 老年高血压的用药护理
2. 1 遵医嘱指导患者应用降压药物 老年人用降压药物剂量不宜过大,药物从小剂量开始,并根据需要,于数周内逐渐增加剂量,2 ~3 个月后达到治疗目标值改用维持量以巩固疗效.同时嘱患者不能随意减量、停药、换药,以免导致血压反弹性增高.
2. 2 合理安排服药时间 研究表明,上午 8 ~ 10 时和下午 3~ 5 时血压最高.一般药物的作用是在服药后 30 min 出现,2~ 3 h 达到高峰.因此,早上 7 时和下午 2 时服降压药最合适.持续 24 h 的长效制剂 1 次/d 的服药时间以早晨 7 时最合适.每日二次的服药时间选择在早晨 7 时和下午 2 时.夜间血压偏低易诱发心脑血管意外,故晚上临睡前不宜服用降压药物.
2. 3 密切观察药物的不良反应 老年人由于血管壁脆性增高,肝肾功能减退,药物在体内代谢较慢,容易出现药物的副反应.及时告知患者服用降压药物的不良反应及注意事项.特别是体位性低血压的不良反应,应注意预防.如果出现体位性低血压,应立刻将患者抬放在空气流通处,或将头放低,松解衣领,适当保温,患者一般很快苏醒.引起体位性低血压的主要药物有钙通道阻断剂( 尼群地平、非洛地平等) 、血管扩张剂( 硝酸酯类等) 、a-受体阻断剂( 酚妥拉明等) .
2. 4 监测血压 老年人血压波动幅度较大.表现活动时增高,安静时较低; 冬季偏高,夏季偏低,而且血压越高,其季节性波动越明显.在 24 h 以内,以及在一个较长时期都有较大波动,容易发生体位性低血压.这与老年人的压力感受器官调节血压的敏感性减退有关.因此每日定时监测 2 次血压,对于开始服用降压药物的 3 级高血压患者,随时测量血压.特别注意夜间的血压变化情况.
3 生活心理护理
3. 1 减少钠盐摄入,补充钙和钾盐.世界卫生组织推荐每日食盐量 <5 g/d.控制酱油、番茄酱、辣椒酱,芥茉,咖喱等调味品的摄入量.控制咸菜,榨菜、咸鱼、咸肉、酱菜、咸鸭蛋等腌渍食品的摄入量.控制罐头食品和香肠、火腿、午餐肉、酱牛肉、烧鸡等熟食制品( 不仅含食盐还含有亚硝酸盐-致癌因子) 、味精等.富含钙的食品首推奶制品,如黄豆、葵花子、核桃、花生、鱼虾、红枣、鲜雪里蕻、蒜苗、海带、紫菜等也很重要.富含钾的食物如豆类、冬菇、黑枣、杏仁、核桃、花生、土豆、竹笋、瘦肉、鱼、禽肉类,根茎类蔬菜如苋菜、油菜及大葱等,水果如香蕉、枣、桃、橘子等.
3. 2 戒烟限酒.吸烟带给高血压患者的健康损害是致命性的,因此患者在平时要积极戒烟.被动吸烟也会显着增加心血管疾病危险.烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病,不仅戒断困难,复发率也很高.因此,督促高血压患者戒烟,并鼓励患者寻求药物辅助戒烟,同时也应对戒烟成功者进行随访和监督,避免复吸.所有研究者都表示,高血压患者应控制饮酒量.每日乙醇摄入量男性不应超过 25 g; 女性不应超过 15 g.不提倡高血压患者饮酒,如饮酒,则应少量: 白酒、葡萄酒( 或米酒) 与啤酒的量分别少于 50 ml、100 ml、300 ml.
3. 3 控制体质量 就高血压而言,肥胖是一个重要诱因.人体肥胖主要是由于全身皮下脂肪增多使体质量增加,血容量也增加,使心脏负担加大和血管阻力增加,因此容易发生高血压.体质量越重,患高血压的危险性也就越大.一个中度肥胖的人,发生高血压的机会是身体超重者的 5 倍多,是轻度肥胖者的 2 倍多.最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动.在饮食方面要遵循平衡膳食的原则,减少脂肪摄入,膳食中脂肪量应控制在总热量的 25%以下.运动疗法主要是通过各种运动增加身体能量消耗,达到减肥的目的.运动不仅是能量消耗增加,还能尽可能的避免节食引起的体内肌肉、水分的丢失以及代谢降低.对于老年人,特别应提倡散步.散步可根据每人情况,或快或慢.世界卫生组织强调每人每天至少要走 1 万步,这相当于消耗了 300 千卡的热量.对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者,应在医生指导下,使用减肥药物控制体质量.
3. 4 减轻精神压力,保持心理平衡.高血压是一种心身疾病,心理因素影响高血压患者的转归.高血压患者和健康人相比,容易出现情绪不稳甚至抑郁倾向,向患者及家属宣教有关高血压的防治知识,使他们了解疾病的转归,避免紧张、焦虑、悲观等不良心理.当情绪激动时,通过听音乐及绘画等活动,加强自我修养,保持内环境稳定,降低交感神经系统的活性,避免血压升高.
4 结果
90 例高血压患者给予药物及非药物干预后,血压均降到理想水平,提高了患者的生活质量.
5 讨论
高血压是我国最常见的慢性病,是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性"心血管综合征",常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患,需要进行综合干预.常规降压药物治疗能基本达标,如果患者存在不健康的生活方式,比如高盐饮食、肥胖和超重、吸烟酗酒、悲观焦虑等,高血压患者血压常常控制不佳.本组 90 例患者在规范应用降压药物的基础上,通过用药护理及生活心理护理等非药物治疗措施,能够使患者知晓常见药物的不良反应,懂得按时用药、低钠饮食、体育运动、合理膳食、控制体质量、戒烟限酒、心理平衡等对控制血压的重要性,血压不仅控制在理想范围之内,而且提高了患者的生存质量,减少了高血压合并症的发生,减轻了社会和家庭的负担.
参 考 文 献
[1] 陈额珠,李宗明 . 内科学. 北京: 人民卫生出版社,1999: 224.
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