内镜手术是先进科学技术与现代医学的完美结合，成为微创外科的象征，其改变了外科医生的思维观念、技术路线和操作技巧。宫腔镜技术在诊断不孕症方面是一个重要手段，但主要价值还在于治疗作用。随着不孕症患者的不断增多，有病乱投医，有相当一部分不孕症患者的不孕原因不明，而又盼子心切，目前宫腹腔镜的联合应用，给不孕症患者带来了福音，提高了诊断和治疗率。现对我院60例不孕症患者采用宫腹腔镜诊疗的体会总结如下。
1、资料与方法
1.1一般资料本组60例患者，年龄22岁~40岁，平均年龄28岁，不孕时间2年~8年，平均4.6年。原发性不孕25例，继发性不孕35例。入院后进行全面体格检查，妇科检查、白带常规检查、性传播疾病、内分泌及宫腔镜检查等。
1.2手术方法患者于月经干净后3d~7d内手术。用2%甲硝唑冲洗阴道，每天1次，共3d，手术前晚或当日于肛门置入米索前列醇片200μg行宫颈预处理。常规消毒术野铺无菌巾，按需要安置举宫器，采用全麻下气管插管，取膀胱截石位，气腹形成和后转成15°~30°，并可按需要调整。套管针穿刺，置镜后，首先对腹腔脏器进行一次360°快速扫描检查。对盆腔有粘连的行盆腔粘连分离术，输卵管伞端闭锁行造口术，管腔粘连行疏通术，扭曲的行整形术，卵巢多囊的行打孔术，卵巢囊肿的行剥除术，子宫肌瘤的行肌瘤剔除术。腹腔病变排除后，再次消毒外阴、阴道和宫颈，置入宫腔镜器械，用5%葡萄糖注射液膨宫，膨宫压力由自动膨宫压力检测仪控制。先检查宫颈管情况，再慢慢进入宫腔捡查宫腔情况，有子宫内膜息肉的行息肉电切术，子宫纵隔切除术，子宫内膜粘连的行分离术，退出宫腔镜，置入输卵管通液器，在腹腔镜下行输卵管美蓝通液术。美蓝通过输卵管顺利流入腹腔，说明输卵管通畅；美蓝部分从伞端流出说明输卵管通而不畅，再次加压推注美蓝液，直至美蓝顺利通过输卵管；如果没有看到美蓝从输卵管及伞端流出，说明输卵管梗阻，用腹腔镜器械行输卵管疏通术。子宫内膜粘连，息肉和子宫纵隔切除术后注入几丁糖3mL预防粘连，并同时宫腔放置1个避孕环，术后3个月~5个月取出，用人工周期疗法治疗3个月。再次处理腹腔，仔细检查腹腔无误后，用3mL几丁糖注入腹腔预防粘连，退出腹腔器械，放出CO2，缝合腹壁，手术结束。术后给予抗生素3d预防感染，物理治疗，西药和中药促排卵等治疗。
2、结果
2.1不孕症原因60例不孕症患者全部经宫腹腔镜联合诊断和治疗。60例中，输卵管阻塞20例，占33.3%；慢性盆腔炎20例，占33.3%；子宫内膜息肉4例，占6.6%；卵巢肿瘤3例，占5%；宫腔粘连2例，占3.3%；多囊卵巢5例，占8.33%；子宫肌瘤4例，占6.66%；纵隔子宫2例，占3.3%。
2.2并发症60例手术中有2例子宫穿孔，1例为子宫肌瘤剥除术，美蓝通液见美蓝液从子宫表面溢出，腹腔镜下电凝并缝合。黏膜下子宫肌瘤切除术穿孔1例，立即停止手术，并及时给予修补。有1例CO2气体致肩部疼痛，未治疗，几天后症状消失。
2.3术中术后情况60例手术麻醉满意，手术顺利，术中出血不多，术中生命征平稳，术后都安返病房。有的患者当天肛门就排气能下床活动，2d~3d全部肛门排气都能下床活动，术后3d生命体征平稳，术后平均住院时间5d。术后随访患者40例，其中26例患者受孕。
3、讨论
近年来，腹腔镜检查在不孕症的诊治中的地位越来越重要。因患者症状不典型甚至无任何症状等原因，只根据临床表现诊断盆腔炎并不确定，更无法对疾病的部位、程度、转归趋势以及对患者生育率的影响作出正确评估。腹腔镜可以贴近盆、腹腔脏器仔细观察，容易对病变的部位、程度、预后等作出准确判断，必要时还可以取得活体组织以供病理学诊断，在检查的同时一并进行手术和局部药物治疗，因而逐渐成为诊断盆腔炎性疾病的金标准和有效治疗手段。腹腔镜下通液试验，是在腹腔镜直视下通过宫腔双腔管注入美蓝液，观察染液在输卵管内的流动及及伞端的溢出情况，可确定评价输卵管通畅性。腹腔镜下还可分离粘连，电灼子宫内膜异位灶或囊肿穿刺，以及直视下加压通液以疏通输卵管等。宫腔镜可直接观察宫腔形态及病理改变，可直视下定位取活检并进行宫腔内治疗及手术。可直接观察输卵管开口状态，选择输卵管口插管，通液术。宫腹腔镜联合从而纠治各类因素所致不孕。
综上所述，宫腹腔镜联合下手术视野开阔，直视全腹和宫腔，不但可以在直视下检查，使诊断更准确，治疗更有针对性；而且可使得病灶彻底清除，直视下进行适当的粘连分解，积液的及时切开引流，冲洗清理盆腔，不仅促进了炎症的吸收，而且可以改善患者的生育功能。腹壁切口小，手术干扰小，感染扩散的发生率低，术后进食早，机体抵抗力增强，有利于病灶的消除，除进炎症的愈合。总之，宫腹腔镜联合手术，有快速、准确、有效、损伤小、出血少、恢复快、复发率低等优点，值得临床推广应用。
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