摘要：[目的]探讨瑜伽式呼吸训练对体外循环心脏手术病人康复的影响。[方法]采取便利抽样法选取2018年4月—2018年10月某科室护理小组分管的186例心脏病病人作为研究对象,采用随机数字表法将病人分为试验组92例和对照组94例。对照组实施常规呼吸锻炼,试验组在对照组基础上增加瑜伽式呼吸训练。比较两组病人呼吸机辅助通气时长、术后下床活动时间、伤口疼痛评分、住院时间与肺部并发症情况。[结果]试验组病人呼吸机辅助通气时长短于对照组(P<0.05),伤口疼痛评分低于对照组(P<0.01),术后下床活动早于对照组(P<0.01),住院时间短于对照组(P<0.01),肺不张发生率低于对照组(P=0.04)。[结论]瑜伽式呼吸训练可缩短病人术后机械通气时间,减轻术后疼痛,预防肺不张,对病人康复有积极意义。
关键词：瑜伽式呼吸训练; 体外循环; 心脏手术; 术后康复;
Study on effect of yogic breathing exercise on rehabilitation of patients after cardiopulmonary bypass
PENG Xueru SHEN Xuhui
The Nursing School of HuZhou University
Abstract：Objective:To explore the effect of yogic breathing exercise on the rehabilitation of patients after cardiopulmonary bypass.Methods:A total of 186 heart disease patients from April 2018 to October 2018 were selected as the research objects.The experimental group(92 cases) and the control group(94 cases) were pided by the random number table method.The patients in control group carried out routine breathing exercise,and the patients in experimental group added yogic breathing training on the basis of the routine breathing exercise,then to compare the duration of ventilator assisted ventilation,postoperative ambulation time,wound pain score,length of hospital stay and pulmonary complications between the two groups.Results:In the experimental group,the duration of ventilator assisted ventilation was longer than that in the control group(P<0.05),the wound pain score was lower than that in the control group(P<0.01),postoperative ambulation was earlier than that in the control group(P<0.01),the length of hospital stay was shorter than that in the control group(P<0.01),and the incidence of atelectasis was lower than that in the control group(P=0.04).Conclusions:Yogic breathing exercise can shorten the postoperative mechanical ventilation time,reduce postoperative pain,prevent atelectasis,and has positive significance for the rehabilitation of patients.
体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)是指利用一种体外装置供给全身各组织和器官氧气的技术。回心静脉血被装置引流到体外,经人工氧合成动脉血,调节温度并过滤后再通过装置泵回体内维持人体生命活动。它代替了心脏的泵血功能与肺气体交换的功能[1]。得益于这种技术,外科医生在心脏手术时获得了一个极其方便的无血操作环境[2],并成熟地将其运用于治疗先天性心脏病、冠心病、心脏瓣膜病等高发心脏疾病。虽然体外循环技术为心脏病病人的手术操作保驾护航,但病人术后康复依然存在许多困难和阻碍,如术后各系统并发症、手术切口感染、伤口疼痛、消化道出血[3]、术中大量失血及术后体液重新分配导致的循环不稳等。如何通过简单有效的临床护理措施解决这些问题并促进病人快速康复变得尤为重要。瑜伽是一种历史悠久的传统练习,传承自古印度,瑜伽练习包括各种身体姿势练习和呼吸调节[4]。瑜伽呼吸(yogic breathing)是在自我意识的调控下缓慢而均匀的主动呼吸,按照部位划分为喉式呼吸、腹胸完全式呼吸和常说的腹式呼吸与胸式呼吸4种呼吸形式[5]。研究表明,瑜伽练习能有效促进肺康复,肺脏经过合理地调控呼吸,进行规律收缩,进而调控人体血液循环,增加新陈代谢速率,增强肺功能和活动耐力[6]。而体外循环心脏术后病人康复进程深受肺部并发症困扰,本研究通过术前及术后两阶段指导病人开展瑜伽式呼吸训练,旨在探索促进手术病人康复的新方法。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采取便利抽样法选取2018年4月—2018年10月本科室护理小组分管的186例心脏病病人作为研究对象。男86例,女100例,年龄(40.50±4.56)岁。采用随机数字表法将病人分为试验组92例和对照组94例。两组病人均知情同意并签字。纳入标准:①收治入心脏外科并行体外循环下胸骨正中切口的心脏手术病人;②年龄≥18岁,具有初中及以上文化程度;③术前纽约心脏病学会心功能分级为Ⅱ级或Ⅲ级;④无精神病病史。排除标准:①术前合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、其他肺部疾病、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤者;②以往接受过瑜伽式呼吸训练或类似呼吸训练者;③以往接受过肺部康复训练者;④不能配合完成呼吸训练者。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 两组病人一般资料比较
1.2 干预方法
1.2.1 制定呼吸训练方案
成立呼吸训练小组,小组成员包括责任护士2人,护理组长1人,责任医生1人。2名责任护士均参加过为期2年的专业瑜伽训练并掌握了专业的瑜伽呼吸方法,主要负责执行两组病人的呼吸锻炼方案。1名护理组长负责呼吸训练方案的质量监控,通过不定期、随机查看2名责任护士指导病人呼吸锻炼现状和抽查病人呼吸锻炼方法的掌握度来了解护士的执行力,保证方案准确无误地实施。责任医生指导两组呼吸训练方案的构建,并在病人呼吸锻炼病情发生变化时予以紧急处理,为病人保驾护航。在责任医生的指导下经过小组成员共同讨论,最终制定了对照组常规呼吸功能锻炼方案和试验组瑜伽式呼吸训练方案。两组方案除训练内容不同外,其他细节均相同。训练时间固定为早餐后2 h,每天训练1次,每次持续15 min。训练前准备工作:协助病人排尽小便;嘱病人衣着宽松,取自然放松卧位;备一杯温开水于床旁。训练周期包括病人术前7 d至手术日当天与病人拔除气管插管至出院当天2个阶段。两阶段训练均由呼吸训练小组2名责任护士予以一对一指导,训练时1名责任护士亲自示范教学,1名责任护士在旁密切观察病人身体和体能情况。
1.2.2 对照组
常规呼吸锻炼,具体内容有缩唇呼吸、有效咳嗽、有效咳痰。锻炼步骤:①病人观看由护士录制的缩唇呼吸、有效咳嗽、咳痰视频。②护士详细讲解并进行示范操作。③病人准备完毕后进行充分练习,中途可视口渴情况小口喝水。④病人稍作休息,护士就练习情况予以指导和纠正,确保病人充分掌握。
1.2.3 观察组
在常规呼吸锻炼基础上增加了瑜伽式呼吸训练,瑜伽式呼吸选用腹式呼吸,因病人胸骨正中有手术切口,避免了胸式呼吸和完全式呼吸导致的伤口疼痛。①视频教学:观看由护士录制的瑜伽呼吸教程(3 min)。②病人全身放松,取舒适体位,双眼自然看向前方,护士根据病人病情予以适当协助。③技巧讲解:慢播视频,结合视频逐步地指导病人呼吸锻炼(共5 min,每分钟3组呼吸,共15组)。具体指导内容为1名责任护士指导病人深呼一口气,排尽肺内浊气;面部肌肉放松,自鼻腔深吸气,有控制地感受腹部隆起,直到腹部隆起至最高,吸气动作持续4 s;调息4 s;慢慢呼出气体,用意识感觉腹部慢慢放松,感受腹部不断贴近背部的感觉,直到排尽气体,呼气动作保持8 s;吸气∶调息∶呼气时间比控制在1∶1∶2;另一名责任护士在旁注意观察病人,以病人稍感费力但不感到心悸胸闷为宜。④技巧测验:病人稍作休息的同时,护士提问病人呼吸技巧并予以指导和纠正(5 min)。⑤练习:病人自行练习(2 min)。
1.3 观察指标
统计病人呼吸机辅助通气时长、术后下床活动时间、伤口疼痛评分、住院时间与肺部并发症发生率共5项康复指标。术后疼痛评分主要评价病人术后自主呼吸时伤口疼痛程度,采用数字评分法(NRS),由责任护士每日在呼吸训练结束时评估,直至出院。
1.4 统计学方法
运用IBM SPSS 23.0 Statistics软件进行数据的处理和分析。计数资料以例(%)表示,比较采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(x?±s)表示,组间比较采用t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
表2 两组病人辅助通气时间、伤口疼痛评分、术后下床活动时间、住院时间比较(x?±s)
表3 两组病人肺部并发症发生率比较
3 讨论
3.1 体外循环心脏术后病人康复现状
病人术后康复期并发症多。体外循环(CPB)技术是心脏外科领域里程碑式的进展,为心脏手术提供了清晰的操作视野。然而,由于手术持续时间长,并发症发生率可达20.4%[7]。常见的并发症有鱼精蛋白过敏综合征、急性肾衰竭、急性呼吸衰竭、胃肠道功能紊乱、消化道症状、低心排综合征、脑部损伤[1,8]。长时间体外循环引起包括补体、白细胞、分泌细胞因子、氧自由基、蛋白酶的内皮细胞等全身炎症反应的激活,而这些激活的炎症反应正是导致主要脏器功能不全甚至脏器功能衰竭[9]等并发症的主要原因。
各系统并发症的发生增加了病人住院时间。胸骨正中切口的心内直视术伤口大、术中失血多,术后易发生伤口疼痛、伤口感染、伤口愈合缓慢等问题,加之各脏器发生并发症,明显延长了病人的住院时间。有数据显示,体外循环心脏手术病人的住院时间为(17.24±2.67)d[10],而普通外科病人住院时间仅为(6.4±1.5)d[11],心脏术后病人的平均住院时间远超普外科病人的平均住院时间。此外,因病情剧烈变化,病人重返重症监护室(ICU)进行抢救的发生率、病死率高。张乐[12]的研究数据提示,心脏术后病人重返ICU的发生率高达79.3%。病人常因心肺功能差、谵妄等意识变化、肾衰竭、伤口裂开、严重的消化道并发症[13]等突发状况被再次转入ICU救治。重返ICU进行抢救无疑增加了病人和家属的心理压力和经济负担,严重影响了病人的康复进程。
3.2 体外循环心脏手术后病人康复进展
近几年,随着医疗技术的发展与病人需求的增加,外科术后康复治疗取得了巨大的进展。首先,微创手术被引入体外循环心脏手术中,明显缩短了术中的体外循环时间和术后康复时间。有数据显示,微创下心脏直视手术的病人住院时间为(7.00±2.50)d[14],比常规心脏手术病人住院时间缩短了近一半。同时,针刺麻醉逐渐运用于心脏手术中。针刺麻醉指按照不同的病种和手术部位,根据经络和穴位的原则进行针刺而达到手术所需镇静效果的一种麻醉方法,分为单一针刺麻醉和复合针刺麻醉两种方式。已有研究证实复合针刺麻醉的应用可以减少心脏手术病人麻醉药物使用量,降低麻醉风险,更有益于病人的预后[15]。
除了手术方式和麻醉方式的改进促进了病人的康复,医护人员探索的新诊疗、康复理念也促进了病人痊愈,如外科快速康复理念、早期康复理念和规范化的早期活动流程。快速康复外科是在循证医学的支持下,系统地利用优化的医疗、护理措施减少手术病人的各种应激反应与并发症,使病人尽快康复的康复理念[16]。不少医疗工作者已将快速康复理念和早期康复理念引入病人围术期治疗中,通过术前的健康宣教、术中的体温保护、术后的监测和早期的功能锻炼等一系列系统的护理措施帮助病人减少术后并发症、快速康复[8,10,17]。在早期活动规范化流程构建方面,段霞等[18]开发了基于多学科团队合作的心脏术后早期活动规范化流程,促进了病人的快速康复,有效地预防了并发症的发生。
3.3 瑜伽式呼吸训练可促进体外循环心脏术后病人的康复
微创手术、针刺麻醉、快速康复外科、早期活动规范化流程均要求多学科合作,需要手术医生、麻醉治疗师、康复医生、责任护士的团队配合。瑜伽式呼吸训练相比这些综合的诊疗措施和理念有着独特的优点。首先它简单易操作,护理团队在医生的辅助下可独立开展操作,只需取得病人的配合后指导并监督病人进行规律锻炼即可。其次,它注重对病人呼吸方式和频率的调节,体力消耗少,适合在术后早期开展,不仅改善了病人的肺功能,还能有效地调动病人积极性,为早期肢体活动做准备。
目前,瑜伽式呼吸训练已应用于不同的临床实践中,包括孕期瑜伽锻炼[19,20]、哮喘病人肺功能的改善[21]、上消化道内镜检查[22]、COPD治疗中的肺康复[23]、肺癌病人的手术心理疏导[24],均获得了较好的效果,但尚缺乏研究将其运用于心脏术后病人的康复锻炼中。本研究将瑜伽式呼吸训练运用于体外循环心脏术后病人的呼吸锻炼中,通过指导病人术前、术后有控制的呼吸和调息,有效锻炼了呼吸肌,增加了肺通气量,增强了肺功能[25],缩短了病人机械辅助通气的时间(P<0.05),也极大地减少了术后肺部并发症,尤其是肺不张(P=0.04)的发生。同时,瑜伽呼吸锻炼循序渐进的步骤强调病人个体在康复进程中的重要作用,能有效提升病人锻炼的积极性[25],增加治疗依从性,方便病人术后早期下床活动,也缩短了病人术后下床活动时间(P<0.01)和住院时间(P<0.01)。此外,心脏手术复杂、手术耗时长,使得病人术前会担心手术的成功率,术后清醒后会担心术后恢复及各种并发症的情况。病人常感到紧张、担忧、焦虑等负性情绪。术后切口疼痛和其他身体不适症状随之而来,病人又会过度依赖医务人员和家属,产生懈怠的治疗态度。而通过术前、术后阶段性有规律地进行瑜伽式呼吸训练,病人可以积极投入,放松全身,对于缓解伤口疼痛起到了很好的作用(P<0.01)。同时,病人专注于自身的呼吸节律和呼吸频率,也转移了对焦虑等负性情绪的注意力。
综上所述,瑜伽式呼吸训练近年来在临床护理工作中逐渐得到应用,是一种简便、可独立操作的呼吸调息形式。本研究通过指导体外循环下行心脏手术的病人在围术期两阶段主动参与呼吸锻炼,循序渐进地掌握瑜伽式呼吸训练技巧,不仅减少了病人术后呼吸机辅助通气时间、术后下床活动时间和住院时间,还减少了肺不张的发生,有效缓解了术后伤口疼痛。瑜伽式呼吸训练可以作为体外循环心脏术后病人常规呼吸功能锻炼的重要辅助和补充,促进病人快速康复。
本研究也存在不足之处。一方面由于时间原因,未能追踪瑜伽式呼吸训练对病人出院后身体康复的影响,故未能探索其远期效应;另一方面,研究的评价指标未包括病人的心理状态评价指标,如对病人焦虑情绪、训练满意度的评估。后续研究者还需在这些方面进行进一步的探究和分析。
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