腋下淋巴结转移（lymph node metastasis,LNM） 是乳腺癌恶性进展的转移特征，对判断乳腺癌分期和预后状况有重要作用。而临床分期和预后的评估对临床治疗有着决定性作用。超声是目前乳腺疾病临床检查中应用较为普遍的一种影像学手段，有研究认为其对乳腺病变的检查价值远远大于 X 线检查[1].为提高超声检查在临床诊断中的准确率，本次研究选取了101 例乳腺癌患者进行研究，就超声下乳腺癌腋下淋巴结转移的图像特征进行了探讨，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
对象为我院 2012 年 4 月 - 2014 年 4 月收治的101 例乳腺癌患者，患者超声检查均在我院完成、部分患者手术在我院完成，部分患者手术及病理在外院完成，通过电话追踪随访患者。术前经超声诊断为乳腺癌，术后行病理检查确诊。101 例均为女性，年龄 38 ~59 岁，平均（45. 31 ± 5. 42） 岁； 肿瘤数量： 29 例为多发或弥漫性病灶，72 例为单发病灶。肿瘤最大径为偏态分布，中位数是 2. 4 cm.肿瘤分布象限为外下 12 例，外上 43 例，内上 24 例，内下 11 例，乳晕区 11 例。病理类型包括单纯癌 5 例，髓样癌 4 例，浸润性导管癌83 例，浸润性小叶癌 6 例，其它类型癌 3 例。
1. 2 研究方法。
1. 2. 1 超声检查方法 超声检查采用 GE-S6 型彩色多普勒超声诊断仪，探讨频率为 5 ~ 12 MHz.患者均取仰卧位，双臂张开暴露双乳，首先对乳房外观进行观察，然后进行触诊，查看是否存在肿块。超声检查采用直接检查法，对乳房乳晕级 4 个象限进行全面扫查，特别对肿块进行连续多切面检查。在检查过程中应尽量完全显示肿块中血流、大小、数量和钙化灶，同时避免加压。
1. 2. 2 检查内容及分级标准 检查时对患者的肿瘤数量、钙化灶、肿瘤内血流丰富程度及原发灶最大径进行观察。肿瘤内血流丰富程度参照 Adler 血流分级标准进行，病灶内无血流为 0 级； 病灶内偶见 1 ~ 2 条管径低于 1 mm 的少量血流为Ⅰ级； 病灶内可见 1 ~4 条主要血管，长度超过病灶半径，血流量为中量血流，此为Ⅱ级； 病灶内血流丰富，血管数量超过 4 条为Ⅲ级。
患者均行腋下淋巴结清扫，LNM 以病理检查为标准，并就超声特征中与 LNM 相关因素进行探讨。
1. 3 统计学方法
本次研究采用 SPSS18. 0 软件对数据进行处理，计数资料采用[n（%） ]格式表示，采用单因素分析对相关指标进行比较，再采用 Logistic 回归分析对有意义的指标进一步分析，检验水准 α =0. 05,P <0. 05 时差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 影响腋下 LNM 病理结果发生的单因素分析单因素分析发现病理阳性和病理阴性的患者在钙化灶有无、肿瘤数量、最大径及血流丰富程度等方面差异有统计学意义（P <0. 05） .见表 1.
2. 2 影响腋下 LNM 病理结果的 Logistic 回归分析Logistic 回归分析对钙化灶、肿瘤数量、最大径及血流丰富程度等 4 个可能的病理阳性危险因素进行检验，发现肿瘤数量多发或弥散、有钙化灶、血流丰富程度Ⅱ ~ Ⅲ级以及最大径 > 2 cm 是病理阳性的独立危险因素（P <0. 05） .见表 2.
3 讨论
LNM 是乳腺癌中发生率较高的转移方式，也是评估乳腺癌临床分期和预后状况的重要指标。有研究认为，LNM 的术前确诊对制定治疗方案意义重大，可有效降低手术对患者造成的创伤[2].临床上将腋下淋巴结清扫术作为治疗浸润性乳腺癌的标准措施，肿瘤局部控制效果更好，预后也可得到明显改善[3].但其较高的术后并发症如活动受限、上肢疼痛和淋巴水肿等，对患者的生活质量也影响较大[4].同时，腋下淋巴清扫费用较贵，住院时间较长，患者住院体验差，经济负担重[5].最重要的是，有研究指出 21. 7% 的乳腺癌患者行腋下淋巴结清扫术后发现并未发生 LNM[6].
正常腋下淋巴结组织对癌细胞扩散有着积极的阻滞作用。因此，在治疗前确诊是否合并腋下淋巴结转移对减少不必要的创伤有着重要意义。
前哨淋巴结定位活检是目前临床上用于早期乳腺癌诊断较为常用的手段，可在一定程度上降低腋下淋巴结清扫术造成的不必要的创伤，对改善患者生活质量效果良好。但有研究指出，前哨淋巴结活检的假阴性高，同时成功率较低，准确性也仅能达到 85% 左右[7].因此，超声检查等影像学手段可作为一种辅助性定性诊断手段对前哨淋巴结活检进行补充。
本次研究中，最大径 >2 cm 和肿瘤数量弥散或多发被认为导致 LNM 发生率增高的危险因素，该结果与邱鹏飞等的研究结果较为一致[8].从病理学上来说，肿瘤的数目及大小是肿瘤侵袭能力的体现，肿瘤数量越多，肿瘤最大径越大，表明肿瘤侵袭的能力越强。相反，肿瘤的侵袭能力越强，其浸润面积越大，肿瘤细胞随淋巴导管转移的几率也随之增加。因此，在超声检查时发现最大径 >2 cm 和肿瘤呈多发或弥散性时，应予以特别注意。
钙化灶是钙盐沉积或肿瘤组织坏死沉积形成，通常为细砂粒样。在伴有癌变增殖和坏死的乳腺导管中通常可以发现泥沙样细小钙化灶，在管壁上成簇或分段分布。有研究认为单位平方厘米内钙化点数量大于15 个时对乳腺癌的诊断具有重要价值[9].本次研究中 Logistic 回归分析发现有钙化灶是 LNM 发生的独立危险因素。但钙化灶通常是恶性肿瘤的标志，而恶性乳腺癌患者通常发现较早，较少发生 LNM.因此我们可以得出两个结论，一是对超声下有钙化灶发现的乳腺癌患者应特别注意，是乳腺癌患者发生 LNM 的危险因素。其二，作为恶性肿瘤的特征，微小钙化灶应在早期即被发现，但本次研究中仍发现较多患者并未定期行乳房检查，导致病程延误。
腋窝内脂肪组织丰富，脂肪和淋巴结髓质的超声回声相似，对超声诊断带来了一定困难。但我们发现肿瘤血流分析对超声诊断有较大价值，特异性和敏感性都可得到提升。本次研究中，血流丰富程度Ⅱ ~ Ⅲ级的患者 LNM 发生率高于 0 ~ Ⅱ级，是 LNM 发生的独立危险因素。血管是肿瘤组织增殖浸润的重要条件。有研究指出，血管密度和血管内皮因子表达水平与肿瘤转移有显著相关性[10].本次研究结果也表明，腋下淋巴结转移与肿瘤灶内血管的丰富与否息息相关。肿瘤的发生发展包括血管前期和生成期两个时期，在血管较少或无血管时肿瘤休眠，不会转移。而当肿瘤内血管大量生成时，肿瘤即迅速开始增殖和转移。
综上所述，肿瘤数量多发或弥散、有钙化灶、血流丰富程度Ⅱ ~ Ⅲ级以及最大径 > 2cm等影像特征是乳腺癌腋下淋巴结转移的高危因素，行超声检查时应综合考虑以提高正确率。
参考文献：
[1] 林 欢，林汉生，梁 红，等。 超声和钼靶 X 线联合诊断2 cm 以内乳腺癌的 meta 分析〔J〕。 南方医科大学学报，2013,12（11） : 1699-1703.
[2] 韩东兴，严 琳，陈云霞，等。 老年性乳腺癌的特点及个体治疗〔J〕。 实用癌症杂志，2011,26（3） : 277-278.
[3] 罗云峰，张普生，邓鉴文，等。 腔镜乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经的临床观察〔J〕。 中国普通外科杂志，2012,21（11） : 1334-1337.
[4] 林丽晴，张 灿。 乳腺癌患者的彩超声像图特点研究〔J〕。 实用癌症杂志，2014,29（7） : 810-812.
[5] 朱 江，康 骅，海 涛，等。 腔镜腋窝淋巴结清扫与传统腋窝淋巴结清扫对保乳手术美容效果影响的比较〔J〕。 中国微创外科杂志，2014,14（6） : 498-502.
