乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。随着筛选技术的引进，临床发现乳腺癌普遍在早期阶段[1].因此，大多数女性都适合进行保乳手术。对于大多数女性来说，乳房肿瘤切除仅与局部复发有关。正因为如此，除了局部切除，辅助放疗也已用于乳腺癌治疗，这大大提高了局部控制率[2].尽管如此，仍然有些妇女会被乳房水肿所困扰。乳房水肿相关的发生因素一直是若干研究的焦点，这些研究都表明，腋窝淋巴结清扫程度，乳房尺寸及手术和放射治疗之间的间隔，是乳房水肿的影响因素[3].为了更好地了解乳腺癌患者乳房水肿的因素，我们开展这项研究，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析54例乳腺癌保乳术患者临床资料，包括放疗之前，放疗期间和放疗之后的乳房水肿情况。
患者平均年龄55岁（31~74岁），整个乳房照射剂量50Gy（50~66Gy）。淋巴结照射5例，淋巴结清扫术43例（80%），淋巴结阳性12例，有化疗史的患者13例，曾服用他莫昔芬的患者34例。绝经后乳腺癌患者42例（78%），术后伤口感染12例。患者均使用4~18MV光子兆伏放射治疗整个乳房，5例额外接受区域淋巴管的照射，21例接受电子刺激肿瘤区。所有患者照射剂量以每天2Gy递增，周1至周5,持续照射5~6周。患者禁止在治疗过程中使用皮质类固醇激素。本研究获得患者知情同意书和医学伦理委员会批准。
1.2超声扫描
使用百胜MyLab70或90彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7~14MHZ,扫描预定点4cm内侧和外侧区域，包括手术和未手术的乳房乳头。放疗之前扫描，并在每周放射期间和放疗后2周，6周，4个月，6个月，12个月，24个月再扫描评估乳房水肿情况。手术前不进行扫描。收集患者和治疗相关的因素，用于分析乳房水肿的影响因素。
1.3统计学分析
所有数据采用SPSS15.0统计软件进行分析。1年水肿作为logistic回归模型的因变量，GEE（广义估计方程）分析水肿时间过程的影响因素。该处理模型类似多元线性回归方程，但可考虑到相同患者重复测量的影响。手术乳房乳头内侧表皮厚度的超声测量值作为因变量。预测变量是淋巴结清扫术，癌变淋巴结转移，术后伤口感染，化疗和（或）他莫昔芬的注射，放射治疗的淋巴引流，绝经状态和吸烟史。
2结果
2.1乳房水肿的变化情况及相关因素。
表1显示的是手术和非手术乳房内侧和外侧面表皮厚度。结果表明，表皮厚度在放疗期间轻微增大，但在后期治疗中，增大显著。表皮厚度通常在治疗后4~6个月达到峰值，并在12个月后返回至基线水平。比较手术和非手术的乳房，在放疗之前的皮肤水肿，差异无统计学意义（P>0.05）。按照是否行2级腋窝淋巴结清扫术，将患者分为2组，比较乳房水肿情况发现，腋窝淋巴结清扫的程度显著影响乳房水肿差异（P<0.05），见表2.
2.2乳房水肿影响因素
GEE分析发现，淋巴结清扫术类型，节点放射治疗，术后伤口感染对乳房水肿产生影响。见表3.
2.3预测乳房水肿
Logistic回归分析发现，放疗后初期超声评估乳房水肿效果意义不大（P>0.05）。然而，第6周开始超声评估水肿效果具有显著的提高（P<0.05）。见表4.
3讨论
这项研究报道了，HFUS评估全乳辅助放疗患者乳房水肿的表皮厚度。先前使用HFUS评估乳腺表皮厚度的研究已经表明[4-6],放射治疗与乳房皮肤厚度增加相关。这些研究却没有评估腋窝手术或淋巴结引流区照射的影响，因此未识别这些因素对观测结果的重要影响。GEE分析结果表明：淋巴结清扫类型，淋巴结照射及术后伤口感染是影响皮肤水肿的最重要的因素。在没有淋巴清扫或照射时，辐射乳房自身会产生轻微皮肤水肿。GEE分析发现时间与这些预测因子密切相关。对于经历了2级节点切除的患者，平均表皮厚度大于乳腺照射前表皮厚度，照射后4个月上升到了顶峰。12个月后平均表皮厚度值返回放疗前的水平。然而，相比于没有放疗的患者，这些水平仍处于高位。感染与皮肤水肿增加相关联，这种水平随着时间略有变化[7].
与此相反，没有2级节点切除，未感染或未行区域淋巴照射的患者，在整个研究期间没有增加乳房表皮厚度，这表明可能存在其他的诱发或恶化因素[8].因此，我们假设，任何皮肤水肿都是由于乳房炎性改变的结果。此外，我们假设，术后伤口感染进一步损害了乳房的淋巴引流。但是这个假设需要确认，因为本研究对术后伤口感染进行了回顾性评估。前瞻性评估感染及其严重程度对乳房水肿的影响，也需要进一步确证。
随着越来越多地使用前哨淋巴结活检，量化该技术在2级节点切除中的优势很重要的[9].我们的研究结果清楚地表明在整个研究期间，2级节点切除患者的皮肤水肿平均水平高于前哨淋巴结清扫术患者。此外，虽然前哨淋巴结清扫术的患者皮肤水肿平均水平高于无淋巴结清扫患者，但GEE分析表明，前哨淋巴结清扫术和无淋巴结清扫术患者之间没有显著差异。
事实上，GEE分析表明，只要患者不出现术后感染，前哨淋巴结清扫术对皮肤水肿的影响也是最低的。
本项研究一个有趣的方面是，超声评估整个乳房表皮厚度的变化。这证实了超声波评估同一位点在一段时间的表皮厚度变化具有重要价值。如果患者没有进行腋窝淋巴清扫，则手术和非手术处理的乳房表皮厚度无差异。但是，如果患者进行了2级节点清扫，手术和非手术乳房内侧表皮厚度均大于各自的横向厚度。本研究开始初期，我们曾希望HFUS能够量化乳腺照射诱发的急性炎症变化。显然，我们的研究结果表明，情况并非如此。因此引发这样的思考，超声是否具有评估乳腺癌治疗负面效果的价值，是否优于其他物理方法，如乳房X线.我们建议今后的研究可以比较乳房X射线变化和超声检测变化的差异。我们也希望HFUS可以预测长期实质水肿，研究结果不理想。例如，HFUS无法和临床评估一样，预测长期实质水肿的发展，但超声显著预测第6周之后的实质水肿情况。
综合以上讨论，本研究结果表明HFUS具有量化保乳手术乳房水肿水平的价值。
参考文献：
[1]张英军，吴君心，侯如蓉。乳腺癌的分子分型〔J〕。实用癌症杂志，2012,27（1）：98-99.
[2]张云，胡海芹，王小平，等。左侧乳腺癌保乳术后三种调强放疗的剂量学研究〔J〕。实用癌症杂志，2014,29（10）：1241-1244.
[3]赵惠，汪延明，贺清卿，等。INTRABEAM实施乳腺癌术中放疗系统临床应用观察（附20例报告）〔J〕。现代肿瘤医学，2014,22（12）：2972-2974.
