摘 要： 目的 与病理进行对照，观察并总结颈动脉蹼的长度、厚度、回声，凸向管腔内的走行方向及颈动脉蹼伴斑块或血栓形成的声像图特征等，减少漏诊及误诊。方法 2018年6月至2019年5月，首都医科大学附属北京天坛医院拟行颈动脉内膜剥脱术的患者，术前行超声检查。常规超声观察并记录颈动脉狭窄处声像图表现，明确是否存在颈动脉蹼，如存在颈动脉蹼样结构，观察其周围是否合并斑块及血栓形成，测量并记录颈动脉蹼回声、长度、厚度及走行方向，有无飘动，术后进行病理对照。结果146例颈动脉内膜剥脱术患者，术后病理证实颈动脉蹼19例，其中17例颈动脉蹼底部伴斑块形成，2例颈动脉蹼伴血栓形成，其中1例血栓完全阻塞管腔，1例致管腔狭窄。与病理进行对照，术前超声正确诊断颈动脉蹼伴斑块形成16例，颈动脉蹼伴血栓形成1例，术前1例误诊为斑块表面溃疡形成，1例颈动脉蹼伴血栓形成并完全阻塞管腔漏诊，超声诊断为颈内动脉闭塞，未发现颈动脉蹼结构。结论 超声检查颈动脉蹼合并斑块或血栓形成准确率高，但需要高度认识本病及充分了解本病的大体标本及组织病理情况方能做出正确诊断。
关键词： 超声; 颈动脉蹼; 组织病理;
Abstract： Objective To observe the features of carotid web with plaque or thrombosis by ultrasound,compared with histopathology,in order to reduce missed diagnosis and misdiagnosis. Methods From June 2018 to may 2019,146 patients were enrolled who underwent carotid endarterectomy and preoperatively ultrasound examination in our hospital. The image of carotid artery stenosis was scanned and observed carefully to confirm the carotid web. If a carotid web structure was confirmed,associated plaques or thrombosis around was verified and measured. The echo characteristics,length,thickness and direction in the lumen,and floating in the carotid artery were recorded. Postoperative pathological analysis was performed. Results Postoperative pathology confirmed 19 cases of carotid web,17 cases of which associated with atherosclerosis plaque and 2 cases with thrombosis. In these 2 cases,the lumen in one case was occluded,and the other case resulted in lumen stenosis. Compared with pathology,16 cases of carotid artery web with plaque formation and 1 case of carotid artery web with thrombosis were correctly diagnosed by ultrasound before surgery,1 case was misdiagnosed as plaque surface ulceration before surgery,and 1 case was missed diagnosed as the internal carotid artery occlusion due to the carotid web missed.Conclusion Ultrasound examination of carotid web with plaque or thrombosis has a high accuracy rate,but it is necessary to understand the disease,the gross specimen and histopathology before making a correct diagnosis.
Keyword： ultrasound; carotid web; histopathology;
颈动脉蹼是一种少见的颈动脉内膜肌纤维异常增生，以往文献[1]报道，颈动脉蹼为起自于颈动脉球后壁的薄膜样结构，突入管腔，与缺血性卒中有很强的相关性，有研究[2,3]报道，在加勒比黑人缺血性卒中人群中，颈动脉蹼的发病率在年轻患者中为23%，对照组中的发病率为7%，是可能被低估的缺血性卒中的病因之一。有学者[4]认为，颈动脉蹼与年轻人的无明确病因的复发性卒中相关，其发病机制与颈动脉蹼下游血流容易形成涡流，血流瘀滞，血栓形成并脱落导致有关[5]。由于以往研究缺乏病理对照，常规超声由于对该疾病的声像图认识不足，容易漏诊及误诊。笔者对颈动脉内膜剥脱患者术前行常规超声检查，旨在明确颈动脉蹼在颈动脉内膜剥脱术患者中的发病情况，术后与病理进行对照并总结分析。现报道如下。
1、 资料与方法
1.1、 临床资料
2018年6月至2019年5月，首都医科大学附属北京天坛医院拟行颈动脉内膜剥脱术的患者146例，平均年龄(61±13)岁，其中男性102例，女性44例，术前收集患者一般情况如身高、体质量等，记录血脂、血糖及血压情况，详细记录病史，术前均行颈动脉超声检查及弓上CT血管造影(CT angiography,CTA)检查。
1.2、 仪器与方法
1.2.1、 仪器
使用Toshiba Aplio 500超声仪，配备线阵探头，频率4～11 MHz，壁滤波5，动态范围86。
1.2.2、 超声检查
(1)灰阶超声观察并记录颈动脉狭窄处声像图特征，观察斑块表面形态，多切面、多角度扫查是否有膜样结构突入管腔，如有，记录其厚度、长度及回声，膜样结构底部是否合并斑块形成，是否合并血栓形成。(2)彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging,CDFI)观察局部是否有涡流及充盈缺损，超微血流成像(superb micro-vascular image,SMI)观察狭窄处表面形态及充盈缺损的形态特点。留取动态视频及静态图像，完整、清晰显示狭窄处结构的图像特征。
1.2.3、 术后标本处理
新鲜标本术后拍照，观察记录组织表面形态，是否存在膜样结构，与斑块的位置关系及其在管腔内走行的方向及角度，是否合并血栓，表面是否有溃疡形成;甲醛溶液固定标本，石蜡包埋，苏木精-伊红(hematoxylin-eosin staining,HE)染色，颈动脉蹼的组织病理学表现为膜样结构，大量异常增生的平滑肌纤维，伴或不伴黏液样变，无胆固醇结晶及脂质等动脉粥样硬化斑块内的组织成分。
2、 结果
2.1、 一般情况
146例颈动脉内膜剥脱术患者，术后病理证实颈动脉蹼19例(19/146,13%)，(男性15例，女性4例)，其中17例颈动脉蹼底部伴斑块形成，术前超声正确诊断16例，1例误诊为斑块表面溃疡形成;2例颈动脉蹼伴血栓形成，其中1例为颈动脉蹼下游血栓形成，致管腔重度狭窄;1例颈动脉蹼周围均充满血栓，完全阻塞管腔，超声未发现颈动脉蹼结构而漏诊，诊断为管腔闭塞。
2.2、 颈动脉蹼伴斑块形成的超声表现
超声表现为较薄的膜样等回声或高回声起自颈动脉分叉处或颈内动脉起始处管腔的一侧壁，底部可伴有斑块形成，与斑块表面分离，二者之间为空腔样结构(图1A、B),CDFI显示局部血流紊乱，呈涡流血流信号(图1C),SMI表现为薄膜样充盈缺损(图1D)。19例颈动脉蹼中，位于颈动脉分叉处7例，位于颈内动脉起始处12例，平均厚度(8±3)mm，长度(7±3)mm，等回声15例，高回声4例，以不同角度、不同长度凸向管腔，其中生长方向与管壁垂直3例，朝向血流方向10例，背离血流方向6例。
2.3、 颈动脉蹼伴血栓形成的超声表现
颈动脉蹼为较薄膜样结构起自颈内动脉侧后壁，几乎垂直于管壁伸入对侧管腔，颈动脉蹼与颈动脉管壁间可见团块状低回声，随血流轻微摆动，致管腔狭窄，颈动脉蹼伴血栓形成(图1E)。
2.4、 术后大体标本
(1)颈动脉蹼伴斑块形成者，大体标本显示颈动脉蹼为表面光泽的膜样乳白色或灰白色结构、质地较坚韧，底部伴黄色斑块形成(图2A),HE染色证实颈动脉蹼为广泛内膜肌纤维增生，底部为粥样硬化斑块(图2B)。(2)颈动脉蹼伴血栓形成共2例，1例大体标本为乳白色膜样结构，血栓位于膜样结构与管壁之间，呈暗红色团块状、质地疏松，易与管壁分离(图2C);另一例颈动脉蹼结构完全被血栓覆盖，即颈动脉蹼上游及下游均有血栓形成(图2D)，本例术前超声诊断闭塞，未发现颈动脉蹼结构。
3、 讨论
颈动脉蹼最早由马萨诸塞州总医院的Momose和New两位学者于1973年进行描述并命名[6]。随后一些颈动脉蹼的相关研究[1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13,14]相继被报道，这些研究显示，颈动脉蹼是突入管腔的膜样结构，好发于颈内动脉侧后壁，并且缺血性卒中人群中颈动脉蹼的发病率是对照组的8倍，并在年轻卒中患者中多见。由于年轻人的卒中一般无动脉粥样硬化的证据，所以此病在年轻卒中人群中，是临床医生重点怀疑并排查的病因之一，不容易漏诊及误诊。而本组经病理证实的颈动脉蹼患者19例为中老年患者，其中有17例颈动脉蹼底部伴斑块形成，说明颈动脉蹼不仅仅好发于年轻卒中人群。本组符合颈动脉内膜剥脱术的中老年患者中，颈动脉蹼的发病率为13%，提示我们进行颈动脉超声检查时，发现颈动脉斑块的同时，应注意是否合并颈动脉蹼形成。
图1 颈动脉蹼及伴斑块、血栓形成声像图表现
FIg.1 Appearance of carotid web by ultrasound examination and gross specimen and histopathological results
A:B-Mode image shows the membranous structure(arrow)at the origin of the internal carotid artery wall;B:thin plaque formation at the bottom of the carotid web(asterisk);C:CDFI:The vortex showed at the level of the carotid web;D:SMI showed membranous filling defect(arrow);E:membranous structure at the origin of the internal carotid artery(indicated by long arrow),the downstream of the carotid web with the thrombosis(indicated by short arrow);CDFI:color Doppler flow imaging;SMI:superb micro-vascular image.
图2 颈动脉内膜剥脱术后大体标本及组织图片
Fig.2A Gross specimen after carotid endarterectomy
A:carotid web(arrow)with plaque(yellow asterisk)formation;B:HE staining showed extensive intimal muscle fibers hyperplasia(yellow asterisk indicated the plaque,10×);C:Gross specimen confirmed to be carotid web(long arrow)and thrombosis(short arrow);D:Both upstream and downstream were showed thrombosis(indicated by yellow arrow)around the carotid web(indicated by red arrow);HE:hematoxylin-eosin staining.
术前超声检查发现颈动脉膜样结构，底部多伴有斑块形成，颈动脉蹼的长短及走行方向决定其是否导致颈动脉管腔狭窄及程度，与颈动脉斑块导致的狭窄图像完全不同，由于膜样结构菲薄，占位效应低，导致狭窄节段明显短于颈动脉斑块导致的管腔狭窄，有时狭窄节段仅仅局限于颈动脉蹼的厚度，为数毫米的宽度，常规灰阶超声可探及高速血流信号，但难以显示导致狭窄的实体结构，容易漏诊，需仔细调整扫查角度及微调探头扫查方向才可清晰显示颈动脉蹼，由于其病理为颈动脉内膜广泛的内膜肌纤维增生，有一定的厚度及坚韧度，因此无明显漂动(可与动脉夹层撕脱的内膜鉴别)，造成管腔不同程度的狭窄，血流通过受阻，彩色多普勒探及颈动脉蹼水平红蓝交替涡流血流信号，SMI可清晰显示薄膜样充盈缺损。
本组19例颈动脉蹼患者中，仅有2例合并血栓形成，1例17例为颈动脉蹼伴斑块形成，是因为虽然膜样结构伸入管腔与底部斑块之间存在的潜在空隙，导致涡流甚至血流瘀滞，但由于动脉系统流速较快，局部的涡流或血流瘀滞导致的红细胞堆积会受到高速的动脉血流冲击而消散，又因为颈动脉蹼表面光滑，较少形成内膜损伤从而启动凝血机制，导致血栓形成，超声检查斑块表面及颈动脉蹼表面平整光滑，并经病理证实，因此颈动脉蹼伴斑块形成较多见，伴血栓形成较少见。本组患者中仅2例为颈动脉蹼合并血栓形成，1例术前超声准确提示颈动脉蹼伴血栓形成者，颈动脉蹼几乎垂直于管腔向对侧延伸，长度为8mm，另1例术前漏诊，术后大体标本证实颈动脉蹼垂直于一侧管壁向对侧延伸，长6mm，分析其形成血栓的原因，可能与颈动脉蹼垂直于管壁伸入管腔，且长度较长，导致对血流阻挡较明显，血流对颈动脉蹼的冲击力较大，其上、下游血流紊乱、瘀滞更加明显，容易导致颈动脉蹼表面损伤，进而启动凝血机制，导致血栓形成有关。
本病由于管腔内存在膜样结构，并与斑块表面分离，声像图表现容易与颈动脉斑块表面溃疡及颈动脉夹层相混淆，笔者通过将每一例颈动脉蹼的大体标本与术前声像图进行对照，总结了颈动脉蹼的特征及其与斑块表面溃疡、颈动脉夹层的鉴别诊断要点。颈动脉蹼伴斑块形成的声像图表现为，膜样等回声或高回声结构覆盖斑块表面，表面光滑平整，可沿颈动脉蹼的走行方向显示其完整的膜样结构，而斑块表面溃疡的声像图表现为斑块表面不平整，局部凹陷，溃疡表面无膜样结构覆盖，多切面、多角度扫查，均不能显示光滑完整的膜样结构，即溃疡斑块的表面无膜样结构覆盖。颈动脉夹层为颈动脉中膜病变，内膜撕脱，可见漂浮的内膜，血流自撕脱的内膜进入管壁，致管腔局限性增宽，形成真假腔或壁间血肿，随高速血流冲击夹层范围可扩大，累及范围明显延长，呈螺旋状或套筒样撕脱，管腔明显增宽，患者多伴有颈部疼痛史、外伤史，急性缺血性卒中症状的发生与颈部疼痛明显相关，无正常完整的颈动脉壁结构，而颈动脉蹼累及范围短，膜样结构起自内膜，不飘动，一般不受血流冲击发生相对位移，并且管壁结构清晰完整，管腔无明显增宽。另外，颈动脉蹼的膜样结构由于其组织病理为内膜肌纤维增生及黏液样变性，厚度较撕脱内膜明显增厚，回声增强，僵硬，不随血流摆动，可与颈动脉夹层鉴别。
颈动脉蹼确诊病例多为个案报道，因此该疾病的管理方式并无合理的指南。外科介入治疗被推荐为根治本病的有效方法[4,6,14]，该病以往通过数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)或CTA确诊，但是由于检查者对该疾病的认识不足，放射科医生也往往容易误诊为夹层或斑块表面溃疡。明确其形态学和影像学表现可减少漏诊及误诊，协助临床明确卒中的发病原因，从而早期进行预防。常规超声具有简便快捷、无辐射等优势，尤其可多角度自颈动脉后壁向前扫查，减少漏诊，对本病足够的认识可提高检出率，并为临床提供有价值信息。
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