摘 要： 目的 分析第一跖趾关节（MPJ1）超声检查对痛风的诊断价值。方法 用彩色多普勒超声检查50例痛风、40例无症状高尿酸血症（AH）、40例非痛风性关节炎患者MPJ1～5，比较3组间超声结果。结果 痛风组MPJ1病变高于MPJ2～5，超声联合萤火虫技术对MPJ1微结晶检出率高于单纯常规超声（P<0.01）。痛风组MPJ1结晶、双边征、痛风石检出率高于AH组和非痛风性关节炎组（P<0.01）。结论 MPJ1超声检查可做为痛风诊断的首选关节。
关键词 : 超声检查,跖趾关节:痛风;
Abstract： Objective To investigate the diagnostic value of the first metatarsophalangeal joint(MPJ1)ultrasonography in gout. Methods MPJ1-5 of 50 patients with gout, 40 with asymptomatic hyperuricemia(AH) and 40 with non-gouty arthritis(NGA) were examined by color Doppler ultrasonography. The ultrasonic manifestations were compared among three groups. Results In gout group, the lesions were more common in MPJ1 than in MPJ2-5;microcrystal detection of ultrasonography with firefly imaging in MPJ1 was superior to that of single ultrasonography(P<0.01). The positive rates of microcrystals, bilateral signs and tophi in MPJ1 were higher in gout group compared with AH and NGA groups(P<0.01). Conclusion Ultrasound examination of MPJ1 can be used as the preferred joint for gout diagnosis.
Keyword： Ultrasound; metatarsophalangeal joint; gout;
痛风属代谢性疾病，由于尿酸盐结晶沉积，容易致关节炎性反应和损伤，其中第一跖趾关节(MTP1)往往是痛风症状的首发关节[1]。超声检查能清晰显示关节内病变情况，能早期发现痛风骨关节损害[2]。本研究通过对痛风患者MTP1进行超声检查，分析其关节的超声改变，探讨MTP1超声检查对痛风的诊断价值。
1 、资料和方法
1.1 、病例与分组
选取2019年7月至2020年7月在我院住院或门诊治疗、符合2015美国/欧洲抗类风湿病协会(ACR EULAR)痛风诊断标准、病程<3 a的痛风患者50例(痛风组)为研究对象，其中男45例，女5例，年龄25～65岁，平均(41.6±18.9)岁。另选择同期40例无症状高尿酸血症（AH）患者为AH组，患者就诊前2周血尿酸≥417μmol/L，无关节不适感，既往无其他关节病史，其中男34例，女6例，年龄27～71岁，平均(43.8±10.1)岁。非痛风性关节炎组40例，血尿酸<417μmol/L，排除痛风性关节炎患者，其中类风湿性关节炎24例，骨性关节炎11例，银屑病性关节炎3例，强直性脊柱炎2例，病程<3 a；其中男15例，女25例，年龄22～64岁，平均(46.8±10.5)岁。本研究获我院伦理委员会批准，所有参与者均知情同意。
1.2 、方法
1.2.1 、超声检查
采用Toshiba Aplio300彩色多普勒超声诊断仪，高频探头频率5.0～12.0 MHz，配备萤火虫成像技术，选择肌骨条件进行检查。按照《肌肉骨关节超声检查规范》，仔细检查双侧第1～5跖趾关节(背面、内外侧面和足底面)，超声检查均由1名具有5a以上肌骨超声经验的超声医师完成。
1.2.2 、观察指标
观察3组患者双侧MTP1的结晶、双边征、痛风石、关节积液、滑膜增厚、骨质侵蚀等超声表现，对比3组患者关节病变的检出率。分析痛风组第1～5跖趾关节的超声结果，以及痛风组MTP1超声检查联合萤火虫技术检查结果。
1.3、 统计学处理
采用SPSS 22.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 、结果
2.1 、痛风组第1～5跖趾关节特异性超声表现
痛风组50例100个MTPI中，超声发现共有93个MTP1出现异常，超声检出率为93.0%，高于第2～5跖趾关节的检出率(42.0%、31.0%、26.0%、14.0%)(P<0.01)。
2.2 、3组患者的MTP1超声表现
痛风组患者的MTP1结晶、双边征和痛风石的超声检出率明显高于AH组和非痛风性关节炎组(P<0.01);AH组患者的MTP1结晶和双边征的超声检出率也明显高于非痛风性关节炎组(P<0.01)。见表1。
2.3 、常规超声和和萤火虫技术
痛风组MTP1常规超声联合萤火虫技术对关节内微结晶的检出率为68.0%(68/100)，明显高于单纯常规超声的45.0%(45/100)(P<0.01)。
3、 讨论
痛风的早期诊断和早期治疗对预后起到至关重要的作用。诊断痛风的金标准为病理检出尿酸盐结晶，由于属有创性检查，临床甚少采用。多种影像学检查均能反映关节内病变情况，由于超声具有便利、无创、无辐射、分辨率高的优越性，目前最常用于痛风性关节炎的诊断[2]。但事实上，相当一部分初次关节疼痛发作的痛风患者，对疼痛关节进行超声检查常常未能检出痛风石、尿酸盐结晶、双边征等特异性声像，使得临床诊断很困惑。
痛风以第一跖趾关节炎发作为首要症状者超过50%，在漫长的痛风病程中，几乎所有痛风病变均可累及第一跖趾关节[3,4,5]。本组痛风患者病程较短，虽仅有56%的患者曾出现第一跖趾关节疼痛症状，但经超声检查发现第一跖趾关节病变检出率高达93%。跖趾关节属于肢体末端小关节，血液循环缓慢，易引起尿酸盐结晶沉积，而MTP1日常步行压力最大，容易劳损，更容易引起痛风疼痛发作。本文结果显示，MTP1痛风石、双边征、结晶等特异性声像的检出率明显高于第2～5跖趾关节，因此以MTP1为观察关节对象更具有代表价值。国外学者Peiteado等[6]研究也显示，93%痛风患者的MTP1上至少显示有一项异常超声表现，6 min检查法能使97%的痛风患者得到确诊。
本研究结果显示，痛风组患者的MTP1结晶、双边征和痛风石的检出率明显高于AH组和非痛风性关节炎组(P<0.01)。姜岩等[7]研究发现第一跖趾关节痛风特异性声像检出率也明显高于其他关节，但本研究痛风组的特异性声像检出率低于姜岩等[7]的检出率，可能是由于本研究痛风组患者病程尚短，尿素盐结晶沉积和痛风石形成较少。
AH患者长期处于高尿酸状态，超过10%的患者可发展为痛风，有学者认为AH患者的MTP1阳性检出率明显高于其他外周关节，因此MTP1应作为AH患者筛查关节病变时的重点检查部位[8,9]。本组AH组患者的关节病变主要表现为滑膜增厚（22.5%）、双边征（15.0%）和结晶（18.8%），少部分可检查出关节积液、痛风石和骨质侵蚀表现。而且，AH组患者的MTP1结晶和双边征的超声检出率也明显高于非痛风性关节炎组(P<0.01)。随着病程的延长，AH患者关节内单尿酸钠结晶不断沉积，可造成AH患者的痛风发作。
痛风石、结晶、双边征被认为是超声诊断痛风的特异性声像，提高上述超声声像的检出率是痛风性关节炎鉴别诊断的关键。萤火虫成像技术利用高端图像处理技术，使以往超声仪器设备检测到但却未能被显示出来的细微组织信号—微结晶凸现出来[9]。我们通过研究发现灰阶超声联合萤火虫技术，能明显提高痛风患者尿酸盐结晶的检出率，本研究MTP1常规超声联合萤火虫技术对关节内微结晶的检出率为68.0%，明显高于单纯常规超声的45.0%(P<0.01)，与文献报道一致[8,9]。
综上，跖趾关节超声检查能为痛风诊断提供痛风石、结晶、双边征等重要的影像学信息，其中第一跖趾关节可做为首选检查关节，对痛风的早期诊断及治疗有重要的临床价值。
表1 3组患者第一跖趾关节超声表现比较
参考文献
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