摘 要： 青少年电子烟使用率在全球范围呈急剧上升趋势。青少年使用电子烟不仅危害身体健康，而且更容易导致其对尼古丁成瘾，促使青少年开始转向吸烟。虽然我国青少年的电子烟使用率明显低于部分国家，但对电子烟的监管仍需重视。本文从青少年电子烟使用情况及影响因素两方面进行综述，以期为我国预防青少年使用电子烟提供指导方向。
关键词 : 青少年;电子烟;现状;影响因素;
Abstract： The prevalence rate of e-cigarettes among adolescents is increasing sharply worldwide. Adolescents′ use of e-cigarettes is not only harmful to their health, but also more likely to lead to nicotine addiction, prompting youth to turn to smoking. Although the prevalence rate of e-cigarettes among Chinese adolescents is significantly lower than that of some countries, more attention should be paid to the supervision of e-cigarettes use. The present paper reviews the prevalence rate of e-cigarette among adolescents in the world and its influencing factors in order to provide guidance for the prevention of the use of e-cigarettes by adolescents in China.
Keyword： adolescent; e-cigarette; current status; influencing factors;
1 、引言
吸烟是一种高复发性的成瘾性疾病，尼古丁依赖是吸烟成瘾的主要原因[1]。当今全球吸烟人数高达10亿[2],我国吸烟人数就超过3亿[3]。据《2013年世界卫生组织全球烟草流行报告》,吸烟是导致全球相关疾病和可预防死亡的主要原因，全球每年约有600万人死于烟草相关疾病，其中60万人死于接触二手烟[4]。烟草成瘾形势严峻，对公众身体健康和社会公共卫生构成威胁，亟需寻找长期有效的治疗方法攻克这一社会性难题。为此，市场上出现了多种戒烟方式，如新兴电子烟辅助戒烟、尼古丁替代疗法(尼古丁贴片、口香糖等)和处方药物治疗等。其中电子烟辅助戒烟方式作为一种新兴方式，成为了美国、英国和加拿大等几个国家当前最受欢迎的戒烟辅助手段，甚至超过了美国食品药品监督管理局(FDA)认可的传统戒烟方式如尼古丁替代疗法和处方药。尽管如此，人们对电子烟作为一种有效的戒烟方式仍存在很大争议。
近年来，电子烟的受众群体不仅包括成年吸烟群体，在青少年群体中也很流行。电子烟已成为青少年最常用的新型烟草制品。青少年在生理和心理方面都处于尚未成熟阶段。这个阶段的特性表现为对新鲜事物持有强烈的好奇心，外观新颖、口味丰富的电子烟产品对他们具有很大的诱惑力；此外，青少年具有强烈的从众心理，极容易受到周围人的影响。因此，很多青少年开始尝试使用电子烟。尽管很多国家已经对电子烟产品采取了一系列监管措施并加大了监管力度，但青少年对电子烟的使用仍呈指数级增长[5,6],在美国，青少年的电子烟使用甚至已超过传统香烟使用。电子烟成为青少年尼古丁成瘾的一个新潜在来源[7],使用电子烟易对尼古丁上瘾。青少年为了寻求更高的感觉刺激，可能会促使其开始吸烟[4,8],从而逆转20年来在减少烟草相关疾病和死亡率方面取得的进展[4]。青少年尼古丁成瘾甚至会对大脑发育造成损伤，提示社会应重点关注青少年群体使用电子烟问题，尽可能预防青少年群体成为潜在新烟民。本文旨在了解青少年对电子烟产品的使用情况，阐明青少年使用电子烟产品的主要原因，为预防青少年使用电子烟提供指导。
2、 青少年使用电子烟的流行现状
2.1、 电子烟增长速率存在地区差异
青少年的电子烟使用率逐渐呈上升趋势，但不同国家之间电子烟使用的增长速度有较大的差异。在过去的十年间，电子烟使用率急剧增加，已成为青少年最常用的烟草产品[9]。全球范围内，美国青少年的电子烟使用率迅猛增长，居各国之首。截止2019年，美国青少年的电子烟使用率仍呈指数级增长趋势。中学生的电子烟使用率从2011年的0.6%上升至10.5%(120万),高中生的电子烟使用率从2011年的1.5%增加至27.5%(410万)[10,11,12]。研究表明，有34.2%的高中生和18%的中学生在过去一个月内频繁使用电子烟。其中，21.4%的高中生和8.8%的中学生报告每天使用电子烟[11]。
相较于美国青少年中电子烟使用率急剧上升[9,10],韩国和澳大利亚的青少年电子烟使用率保持低水平趋势，韩国青少年电子烟流行率从2011年的4.7%下降到2015年的4.0%,澳大利亚青少年流行率从2013年的4.3%上升至2016年的7.1%[12,13]。此外，欧洲国家的电子烟使用率同样存在地区差异性。例如：在芬兰，青少年的电子烟使用率从2013年的17.4%飙升至2015年的25%;在英国，青少年的电子烟使用率从2016年的7%上升至2017年的11%[14]。不同地区的青少年电子烟使用情况存在差异，可能受到价格、对电子烟的态度、产品可获得性以及监管环境等一系列因素的影响[5,12,15]。
目前，我国关于青少年使用电子烟的调查研究有限。中国青少年的电子烟使用率虽然明显低于部分国家，但对电子烟的监管仍需重视。中国青少年听说过电子烟的比例高达45%,平均使用率为1.2%[16]。广西地区的中学生听说过电子烟的比例为46.71%,平均使用率为2.85%,均略高于全国平均值[17]。香港地区的青少年电子烟使用率为1.1%[18]。目前中国对电子烟的销售和市场营销仍缺乏监管力度。此外，烟草制造商对电子烟采取的广泛营销广告策略，可能会导致我国青少年电子烟的使用率像其他国家一样迅猛增长。
2.2 、青少年电子烟使用模式
2.2.1 、青少年倾向使用较新一代电子烟产品
自2007年电子烟广泛上市以来，经过不断演化和改进的电子烟产品越发受到年轻一代尤其是青少年的青睐。早期的电子烟产品在外观设计和使用特性方面与传统香烟相仿，且含有一定量的尼古丁[19],但尼古丁释放速度低于传统香烟，口感也相对单一[20]。为了更好地满足大众需求，电子烟市场涌现出一系列新型产品。这些产品均允许使用者根据个人喜好改变温度/电压、尼古丁浓度和电子液体的其他成分如口味等，以增强体验感[19]。一些新涌入市场的新型电子烟产品在青少年中非常受欢迎[19]。某些产品在过去几年里销量超过所有其他电子烟产品[21,22]。了解青少年使用各种电子烟产品的现状，为未来制定有针对性的监管和预防策略以减少青少年电子烟使用提供依据。
尽管目前市场上电子烟品牌超过460个[23],但关于青少年使用的电子烟类型信息相对较少。2017年春季针对康涅狄格州东南部中学生的调查研究首次证明，青少年电子烟使用者目前使用各种各样的电子产品，约三分之二的人同时使用多种电子烟产品[19]。多项研究发现，与早期电子烟产品相比，青少年更有可能使用较新一代产品[19,24]。不同产品存在群体差异性可能是因为产品之间存在价格差异[19],也可能是社会经济地位高的青少年比社会经济地位低的青少年有更多的机会接触到电子香烟广告[25]。
2.2.2 、青少年倾向使用调味电子烟产品
目前市场上的电子烟口味丰富，吸引了不少青少年用户。截至2014年，电子烟有近8000种口味可供选择，每月平均增加241种新口味[23]。2014年美国青年烟草调查(NYTS)显示，63.3%(158万)的青少年(11-18岁)使用调味电子烟，调味电子烟成为最常用的调味烟草产品[26]。年龄越小，使用调味电子烟的比例越高[27,28,29]。研究表明，15岁以下的电子烟使用者中有80%使用添加香料的电子烟[27]。青少年在开始使用电子烟时频繁使用调味电子烟，且81.0%的电子烟常用者和85.3%的过去30天电子烟使用者报告他们使用的第一支电子烟产品是调味电子烟[30]。虽然在2016年5月，美国食品和药物管理局将监管权限扩大到电子烟产品，但认定规则并没有禁止调味电子烟产品的生产、销售和营销[31]。这种监管的缺失将使电子烟行业在美国继续扩大调味电子烟的生产和销售。因此，可能会导致越来越多的青少年尝试使用电子烟。
青少年在购买调味电子烟时可同时定制多种口味，但无论是使用单一口味还是同时使用多种口味，最受欢迎的口味是甜味，如水果味[32]。大多数电子烟使用者(青少年和成年人)都报告说他们使用的电子烟带有薄荷醇、薄荷、丁香、水果、巧克力、酒精、糖果、其他甜味或其他味道，约41%的年轻人表示使用一种口味，近40%的人同时使用多种口味[32]。同时使用多种口味电子烟可能有助于青少年通过增加选择权来保持电子烟使用的新鲜感[33]。此外，多项研究表明，水果、糖果及其他甜味的口味在青少年个体报告中排名前三[32,34]。2012年-2015年，社交媒体上出现的糖果味电子烟数量增长了6倍[35]。青少年偏好使用甜味电子烟的原因可能是甜味香料可以减少尼古丁刺激性从而增加适口性[33]。了解青少年的口味偏好可以为了解潜在有毒物质暴露途径提供重要见解，为揭示与尼古丁依赖的发展或维持有关的途径提供指导方向，对电子烟产品中的香精添加剂的监管具有重要意义。
2.2.3 、青少年倾向使用含尼古丁成分电子烟产品
大部分青少年认为电子烟中的尼古丁是人工制造的，比传统香烟中的尼古丁“更安全”[36],这种认知可能会促使他们使用含尼古丁的电子烟。越来越多的青少年使用含有尼古丁的电子烟产品，三分之二的使用者偏好使用含有尼古丁的电子烟[37]。由于某些产品采用尼古丁盐技术，刺激性低于传统香烟，使用口感好，导致很多使用者不知道这些产品中含有尼古丁。即使使用者知道使用的电子烟含有尼古丁，仍有大部分使用者不知道他们使用的尼古丁成分的阈值多高[19]。青少年时期的大脑对尼古丁的奖赏效应更敏感[38],长期使用含尼古丁的电子烟，会导致未来青少年向香烟或其他可燃烟草产品使用过渡。此外，长期暴露于尼古丁可能会对青少年大脑产生负面影响，导致认知和行为障碍等后果。因此，了解青少年使用含尼古丁电子烟的情况有助于对电子烟产品的监管行动提供信息。
3 、青少年尝试和维持电子烟使用的主要原因
早期主要通过焦点小组的形式对青少年和成年人使用电子烟的原因进行研究[39,40]。近期研究重点则是检验使用电子烟的原因是否与电子烟使用模式相关[41,42]。以往的研究发现，促使青少年电子烟使用增加的原因众多，既包含内在因素(如风险认知、好奇心等),又包含外在因素(如电子烟属性、社会环境、市场营销、他人影响等)。电子烟属性指电子烟具有良好口感，气味不难闻，隐蔽性好，价格低廉等特性；社会环境主要指电子烟产品监管力度低于传统香烟。他人影响主要指身边的朋友或家人使用电子烟对个体的影响。
本文着重从青少年对电子烟缺乏正确认知、好奇心和良好口味、同伴影响以及广告营销影响这四个主要影响因素进行综述，以便了解青少年尝试使用电子烟的原因。
3.1 、对电子烟缺乏正确认知
青少年视电子烟为低风险产品，认同其是更安全的香烟替代品是一种错误认知。相较于传统香烟，青少年认为电子烟风险更低，更受欢迎，更容易被社会所接受，这是导致青少年使用电子烟的原因之一[43,44]。尽管目前研究人员尚未就电子烟对青少年的短期或长期健康影响达成共识，但人们普遍认为电子烟的危害比传统香烟小[45]。此外，在所有烟草产品的危害性排名中，人们也始终认为电子烟的危害最小[46,47]。近年来，为吸引更多电子烟用户，电子烟口味日新月异。给好奇心强的青少年带来巨大诱惑的同时，进一步强化了青少年对调味电子烟的积极态度。青少年不仅认为调味电子烟比香烟“更安全”[48],危害更小，而且普遍认为调味电子烟比普通电子烟(未添加香料)危害更小[49]。很多电子烟企业为盲目追求经济利益，经常用“帮助戒烟”、“健康无害”等未经证实的宣传误导青少年。事实上，电子烟依旧含有多种与传统香烟一致的有毒物质[16],长期使用电子烟可能会导致与吸烟相关疾病的发生。Grana等人回顾现有的研究表明，与传统香烟相比，电子烟作为一种减害的有效工具仍缺乏证据支持[45]。电子烟的安全性有待科学论证。
青少年认为电子烟不会成瘾或成瘾性较低，视其为戒烟神器是一种错误认知。大部分青少年不知道许多电子烟产品含有尼古丁成分，即使他们知道电子烟中含有尼古丁，依然认为电子烟中的尼古丁是由人工制造合成的，觉得这种尼古丁比香烟中的尼古丁“更安全”[36]。大多数电子烟使用者认为，与传统香烟相比，电子烟不太容易上瘾，并可能帮助吸烟者戒烟[45,50]。事实上，电子烟中的尼古丁容易导致成瘾。美国一项研究结果显示，被视为更安全的香烟替代品不但没有成功帮助青少年实现戒烟，反而可能促使他们更容易对尼古丁上瘾，更不愿意戒掉烟瘾[51]。一项针对韩国青少年的研究也发现，尝试通过使用电子烟作为戒烟辅助手段达到戒烟目的的可能性较小[52]。以上研究表明，青少年认为电子烟不会成瘾或成瘾性较低是一种错误的认知。目前也尚未有充分的科学证据证明吸烟者使用电子烟达到戒烟目的。
3.2、 好奇心和良好口味驱动
好奇心和口味是使用电子烟的主要原因。大部分青少年对于新鲜事物好奇心强，口味丰富、设计美观的电子烟对他们极具诱惑力。Kong等人发现，在美国青少年中使用电子烟的首要原因是好奇心、吸引人的口味。在瑞士和新西兰，青少年也将好奇心列为首要原因。此外，电子烟口味的适口性和吸引力也是青少年开始并经常使用电子烟的主要原因之一[33,53]。青少年对调味电子烟持积极态度，认为具有良好口味的电子烟所带来的愉悦感官体验，会抑制尼古丁带来的厌恶效应，因此他们更愿意使用电子烟和尝试电子烟产品。青少年尤其对糖果和甜味的调味电子烟有强烈的偏好[54]。糖类物质会释放阿片类物质和多巴胺，可能会给使用者提供更多的愉悦感进而更易致其成瘾[55]。某些特别吸引青少年的电子烟口味如烟草、水果、糖果、甜味在影响电子烟易用性方面也可能比其他口味发挥出更重要的作用。
3.3、 受同伴使用电子烟的影响
青少年使用电子烟的决定因素之一是同伴影响。青少年时期是生理和心理方面从未成熟向成熟急剧转变的时期，这一时期的青少年容易产生从众心理，极易受到身边人的影响，尤其是同伴的影响。31.6%的青少年表示，同龄人的影响是他们尝试电子烟的主要原因之一[56],超过25%的青少年从他们的朋友那里得到有关电子烟的信息[41]。当同伴或其他人在家里使用电子烟，或朋友对电子烟的使用作出积极反应时，都有可能促使青少年去尝试使用电子烟。其他的研究也表明，同龄人使用电子烟[45]和更强烈的感觉寻求[57]与青少年电子烟使用有关。
3.4、 电子烟的市场营销
广告营销是影响青少年使用电子烟的另一个关键因素。尽管自70年代起就禁止烟草公司在电视和广播上对烟草产品进行营销，但在美国和其他许多国家，并未对电子烟营销进行同等程度的监管，相反电子烟营销普遍存在，这可能是促成电子烟高使用率的一个因素。据报道，美国电子烟市场营销支出从2010年的360万美元增加到2014年的1.25亿美元，截至2014年就有超过1830万青少年接触到了电子烟广告(零售商店广告52.8%、互联网营销广告35.8%、电视和电影广告34.1%、报纸和杂志平面广告25.0%),这意味着青少年尝试使用电子烟的比例迅速增加[58,59]。为了迎合大众的需求和吸引更多的年轻群体，烟草公司通常以电子烟有益健康、有助于戒烟、可在无烟环境中使用、时尚、潮流、性感等为主题对电子烟产品进行宣传[45],从而影响青少年对电子烟的使用。
电子烟安全、有助于戒烟、可在无烟环境中使用是广告中常见的营销策略。在报纸和广告中，电子烟经常被描述为“一种更安全的、更便宜的满足尼古丁成瘾的方法”、“一种更健康的吸烟替代品”、“无害产品”以及被宣称为“戒烟过程中不可或缺的辅助工具”等[60]。很多未经证实或夸大的安全声明以及有助于戒烟的营销策略在一定程度上误导了青少年对电子烟产品的正确认知，从而增加青少年尝试使用电子烟的潜在可能性。此外，电子烟问世初期还未受无烟政策限制，很多电子烟企业将电子烟作为可在禁烟公共场所中自由使用的香烟替代品进行推广，这种销售策略将破坏无烟政策的执行和无烟社会规范，从而增加青少年电子烟的使用[61]。
电子烟被贴上时尚、潮流、性感的标签也是重要的广告营销策略。青少年群体通常对新鲜事物持有强烈的好奇心，外观精巧、口味丰富的电子烟产品对他们具有很大的冲击性和诱惑力。许多电子烟广告通过展示电子烟美观的外形设计和多样化的口味，让青少年觉得非常有吸引力[23]。为让电子烟产品在年轻化群体中更加瞩目和受到关注，烟草企业甚至以网红炒作，明星代言的营销策略使电子烟进入无数公众的视野中。电子烟容易通过这种酷炫的广告营销方式诱导青少年尝试使用电子烟。媒体报道称，青少年在学校和同龄人聚会中使用电子产品的情况越来越令人担忧，受访的青少年经常用“酷”、“新奇”、“好品味”等词来描述他们的体验[62]。
青少年接触到的广告越多，好奇心越强[63,64],使用电子烟的可能性越大[65]。随着烟草使用方式的不断变化，考虑到电子烟营销对使用行为的影响将为监管工作提供关键信息。
4 、青少年使用电子烟的潜在危害
电子烟的使用会增加其未来使用传统烟草和其他成瘾药物的风险。尼古丁是烟草中的主要成瘾物质，成瘾性强。青少年长期作用于含尼古丁的电子烟易导致尼古丁依赖。电子烟使用者为寻求更高的感觉刺激，以及更有效地满足对尼古丁的渴求，他们极有可能向香烟使用过渡，成为烟民中的一员。元分析结果表明，青少年和成年电子烟使用者未来开始吸烟的几率高达3倍[66]。一项针对12-15岁美国青少年的队列研究发现，21.8%的新吸烟者和15.3%的当前吸烟者与先前使用电子烟有关，12.8%的新吸烟者和13.7%的当前吸烟者与先前使用其他非卷烟产品有关，数据结果表明，由电子烟使用引起的吸烟比例大于其他产品所引起吸烟比例的总和[67]。电子烟的使用不仅与随后开始吸烟密切相关，而且易增加日后对其他药物成瘾的风险。一项针对夏威夷高中生的研究表明，使用电子烟的青少年更有可能使用酒精和大麻[68]。
电子烟的使用对人体以及健康存在潜在危害。尽管目前研究人员尚未就电子烟对青少年的短期或长期健康影响达成共识。但可以确定的是，电子烟依旧含有多种与传统香烟一致的有毒物质[16]。长期使用电子烟可能会增加与吸烟相关疾病发生或死亡的风险。 McConnell等人的研究表明，青少年使用电子烟会导致其患慢性支气管炎的风险增加一倍[69]。Tackett 等人的队列研究发现，在未控制协变量模型中，过去1年里使用电子烟的青少年比那些没有使用电子烟的青少年发生哮喘的几率更高；控制协变量后，仅使用电子烟可能与青少年哮喘发病率的增加无关[70]。据美国疾病控制和预防中心(CDC)报告，截至2019年10月，美国已爆发1479例与电子烟使用相关的急性肺损伤，造成33人死亡[71]。此外，青少年的大脑仍处于发育阶段，长期暴露于尼古丁，有可能会对其大脑发育造成长期影响，导致学习能力、记忆力以及注意力下降。
5 、总结与建议
近年来，多项研究表明电子烟对人体健康存在潜在危害，但青少年的电子烟使用率仍呈不断上升趋势。电子烟作为青少年尼古丁成瘾的一个新潜在来源，使用含尼古丁的电子烟更易对尼古丁成瘾。青少年为寻求更高的感觉刺激，以及更有效地满足对尼古丁的渴求，可能会促使其转向吸烟，成为烟民中的一员。因此，广泛关注青少年电子烟使用问题，并持续监测其电子烟使用情况非常必要。目前，青少年对电子烟缺乏正确的认知，而且青少年电子烟使用容易受如口味丰富和精巧外观等电子烟独特属性、同伴及广告营销的影响。
因此，教育及相关部门应加强有关电子烟及其危害性知识的普及宣传，引导青少年正确看待电子烟产品，而非盲目购买和尝试[72]。国家应加强对电子烟广告和销售的监管，从而减少青少年接触电子烟的机会，如禁止通过电视、互联网或平面广告对电子烟进行宣传，且禁止电子烟企业及商家使用“帮助戒烟”、“健康无害”等未经证实的宣传误导青少年；禁止在互联网或在任何禁止销售传统香烟的场所销售电子烟；规定电子烟最低购买年龄提高至21岁[20]等。鉴于青少年因使用电子烟可能会增加其未来使用传统烟草的风险，加大电子烟的监管力度，减少青少年接触和使用电子烟的机会，对预防青少年群体成为新烟民具有重要意义。
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