根据 1995 年世界卫生组织 （WHO） 对不孕症的定义， 不孕症是指有正常性生活的夫妇， 未采取避孕措施同居 1 年以上而不能使女方妊娠或维持妊娠者。 据 20 世纪 80 年代多国家、 多中心 （涉及25 个国家的 33 个中心， 其中发达国家 10 个 , 发展中国家 15 个） 的临床统计， 全球至少有 8 000万不孕夫妇. 我国近 20 年来生殖医学得到了迅猛的发展， 但对于不孕症的患病率尚缺乏全国性大规模的调查资料的报道. 根据相关调查资料显示， 我国育龄人群约 2.3 亿， 约有 1 000 万不孕症患者[2].
自 1978 年世界首例试管婴儿诞生以来， 以体外受精-胚胎移植 （in vitro fertilization and embryotransfer, IVF-ET） 为代表的辅助生殖技术 （assistedreproductive technology, ART） 为无数的不孕症患者带来了福音， 并已被广泛应用。 但该技术具有治疗周期长、 临床妊娠成功率 （约 30% ~ 40%） 有待提高、 取消率 （约 15% ~ 24%） 高、 价格昂贵等不足； 且常伴有卵巢过度刺激综合征 （ovarianhyperstimulation syndrome, OHSS） 、 自 然 流 产 率（约 18.4% ~ 30%） 高、 婴儿出生率低等并发症[3,4].
随着辅助生殖技术的发展， 时至今日， 试管并不是以前 “走投无路” 时才无奈选择的生育道路了， 现已然成为不孕夫妇可供选择的一项常规治疗措施。叶敦敏教授系广州中医药大学主任中医师、 硕士研究生导师， 从事妇科临床、 教学 20 多年， 在不孕不育的中医药诊疗领域积累了丰富经验， 在运用中医药治疗接受 IVF-ET 的不孕患者方面尤有独特的思路， 现将其诊疗思路阐述如下。
1 根据 IVF-ET 的不同阶段辨证用药
经典的辅助生殖过程要经历垂体降调节、 控制性超促排卵、 取卵、 体外受精、 胚胎培养、 胚胎移植、 黄体维持的过程[4], 中医药治疗可渗透到其中的各个阶段。
1. 1垂体降调节阶段 降调节是IVF-ET 控制性
超排卵长方案中重要一环， 即在使用促性腺激素（Gn） 治疗前 1 个月经周期的黄体中期开始， 给予促性腺激素释放激素类似物， 从而使垂体处于脱敏状态， Gn 分泌处于低水平， 利用垂体的降调节，可以减少早发促黄体生成素 （LH） 峰的发生， 改善卵子质量， 使卵泡发育同步化， 募集更多成熟卵泡， 有效防止过早 LH 峰， 从而提高 IVF-ET 的成功率。 行 IVF 的不孕患者尽管初始病因各异， 症状表现不同， 但在垂体降调节后， 中医证候有一定的规律可循， 如可出现烘热汗出、 失眠、 心烦、 性欲减退、 五心烦热等肾阴亏虚症状， 尚可见腰膝酸软、 眩晕、 耳鸣等肾气不足表现[5]. 连方等[6]的实验研究揭示了垂体降调节的肾虚本质， 从微观角度验证了促性腺激素释放激素激动剂降调节后肾虚的证候特点。 中医学认为卵细胞为精血所化， 而肾藏精主生殖， 卵泡发育、 卵细胞质量与肾的功能最为密切。 因此， 肾脏精气充沛， 任通冲盛， 则行经通畅， 卵细胞的生成、 发育及排泄正常， 孕育有本。
降调节阶段的治则可采用滋养肝肾， 常用方可用六味地黄丸加减， 或逍遥丸合甘麦大枣汤加减。
常用中药熟地黄、 女贞子、 旱莲草、 续断、 菟丝子、 金樱子、 酒山萸肉等调节肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能。 不少患者无这些肾阴虚的证候， 但可表现为肝郁气滞的证候， 此时应疏肝理气养心为主， 可以逍遥丸合甘麦大枣汤为主方， 同时结合患者的基础疾病特点用药。
降调节阶段的患者虽会出现肾虚的表现， 但应慎用过于滋补或温补的药物。 虽然中药饮片不含激素， 但现代药理研究已证实某些中药是具有类激素样作用[7]. 具有类雄激素样作用的中药有肉苁蓉、菟丝子、 杜仲、 巴戟天、 蛇床子、 三七、 鹿胎及胎盘制剂、 阳起石、 五味子等； 具有类雌激素样作用的中药有补骨脂、 甘草、 茺蔚子、 小茴香； 具有类性激素样双向调节作用的中药有人参、 淫羊藿、 山茱萸、 女贞子、 枸杞子、 覆盆子、 仙茅等[7]. 在降调节阶段不应过多使用外源性激素或具类激素样作用的药物， 以免干扰试管进程， 此阶段应使用平补肝肾的药物， 用量也不宜过大。
1. 2超促排卵阶段 超促排卵目的在于促进卵泡的发育， 增加卵泡的数量、 提高卵泡的质量。 西医常规使用超促排卵药有丽申宝、 果纳芬等。 中医学认为卵细胞为精血所化， 而肾藏精主生殖， 卵泡发育、 卵细胞质量与肾的功能最为密切。 肾之阳气充足， 鼓动有力， 冲任气血调畅， 适时而泄， 形成排卵。
超促排卵阶段的治则可采用补肾活血。 在滋养肝肾基础上， 适当加入理气活血之方药， 如丹参、川芎、 当归、 赤芍、 路路通、 浙贝母， 滋养肝肾为卵泡提供发育的 “物质基础”, 理气活血之品可促进阴阳转化， 使补肝肾而不瘀滞， 加快卵巢血流，推动卵泡新陈代谢， 促进卵泡生长。
1. 3取卵阶段 取卵是在阴道超声引导下通过穿刺进行。 由于超促排卵阶段外源性促性腺激素对卵巢的作用， 可使卵巢受到过度刺激， 会引起腹水，甚或伴有胸水， 患者可出现腹胀、 胸闷、 胸痛等不适。 此阶段中医药的治疗原则是急则治其标， 促进胸腹水的消退。 脾虚失运， 水湿停聚， 则易于产生胸腹水， 水湿阻碍气血流通， 故健脾利水、 理气活血之法有助于胸腹水的循环流通， 促进胸腹水代谢， 使其排出体外。取卵阶段的治则可采用健脾利水、 理气活血。
常用方以白术散加减。 常用中药有白术、 茯苓、 土茯苓、 陈皮、 大腹皮、 桑白皮、 灯心草、 泽泻、 路路通、 浙贝母、 五指毛桃、 黄芪、 桂枝， 出现胸水者可加葶苈子， 佐以丹参、 牡丹皮、 当归、 川芎、赤芍、 皂角刺等活血之品。
1. 4移植后阶段 在胚胎移植后， 不少患者会产生焦虑、 抑郁、 敏感等心理， 此阶段用药以健脾补肾安胎为主， 同时要兼顾宁心安神， 疏导患者的情绪。 脾气健运则能载胎， 肾气充盛则冲任健固， 胞胎有所养则能安， 同时心神安宁， 气血调畅， 有助于安胎。
此阶段的治则采用健脾益肾、 活血养心。 常用方以寿胎丸合四君子汤、 甘麦大枣汤加减。 健脾益肾可选择党参、 白术、 茯苓、 山药、 五指毛桃、 北芪、 女贞子、 旱莲草、 熟地黄、 菟丝子、 金樱子、酒山萸肉、 桑寄生， 养心安神可选用甘麦大枣汤，再加夜交藤、 合欢花、 丹参、 牡丹皮。
1. 5确认妊娠阶段 胚胎移植后会经历着床、 发育的过程， 西医会常规使用雌、 孕激素维持子宫内膜容受性、 支持黄体功能， 叶教授认为此阶段应视为患者的早孕阶段， 无论患者是否出现阴道流血、腰酸、 下腹部坠胀等先兆流产的征兆， 都可配合中药进行安胎治疗。
此阶段的治则可采用健脾补肾安胎。 常用方以寿胎丸合四君子汤加减。 常用中药如党参、 五指毛桃、 北芪、 白术、 熟地黄、 生地黄、 乌豆衣、 女贞子、 旱莲草、 菟丝子、 续断、 金樱子、 桑寄生、 酒山萸肉。
2 辨病与辨证结合治疗 IVF-ET 不孕患者的病因
接受 IVF-ET 的患者其中不乏出现输卵管堵塞、 排卵障碍、 子宫内膜异位症 （内异症）， 在中药辅助治疗过程中， 叶教授主张辨病与辨证结合，牢记患者 “基础疾病” 的特点， 有针对性地治疗，可事半功倍。
祖国医学并无子宫内膜异位症这一病名， 现代中医认为其病机为血瘀， 正如唐容川所说 “离经之血便是瘀”. 现代医学认为， 子宫内膜异位症是指子宫内膜组织 （包括腺体和间质） 在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现， 并可生长、 浸润、反复出血， 形成结节及包块， 引起疼痛、 不育等。
其发病机理相当于中医所说的离经之血。 故叶教授认为， 内异症患者即使已怀孕， 也可酌情使用活血化瘀之品， 特别是对于多次移植失败的患者， 使用活血化瘀之品可提高子宫内膜容受性， 有助于胚胎着床发育。 研究[8]证明， 子宫内膜血流是评估子宫内膜容受性的有效指标。 但是， 引起子宫内膜血流异常的病因病机复杂。 目前， 现代医学治疗方法不多， 口服或阴道内使用万艾可、 口服小剂量阿司匹林能够改善子宫内膜的血流状态， 促进子宫内膜生长， 提高子宫内膜容受性， 但在临床实际应用中效果不尽如人意。 运用中药改善子宫内膜血流状态的方法有以补肾填精为主， 兼以养血活血者， 也有以活血化瘀通络为主的。 多项研究[ 3-4,8-10 ]证实， 补肾活血中药可促进子宫内膜血管生成， 亦可通过调节一氧化氮水平， 抑制子宫血管平滑肌收缩来改善子宫内膜的血流， 从而提高子宫内膜容受性， 促进胚胎着床。 即若需改善子宫内膜血流、 增加子宫内膜容受性， 促进胚胎着床， 皆离不开 “活血” 二字。
故在确认患者胚胎着床、 早期妊娠阶段， 可酌情使用活血化瘀之品， 增加子宫内膜容受性， 降低试管流产率。 叶教授常用活血之力较平缓之品， 如丹参、 赤芍、 牡丹皮等。
另外， 内异症还具有 “良性疾病、 恶性行为的特点。 叶教授认为内异症这一特征与癌毒特征类似， 结合血瘀证的病理实质， 将其辨证为瘀毒。 因此在遣方用药时不仅以化瘀药为君药， 也着重于解毒之法的运用， 在用药时借鉴中医药治疗恶性肿瘤的思路， 遣方用药时加上清热解毒、 活血化瘀之品， 如猫爪草、 半枝莲、 毛冬青、 三七、 丹参、 当归、 路路通、 浙贝母、 王不留行、 赤芍等。 猫爪草味甘、 辛， 性微温， 功效化痰散结， 解毒消肿。 猫爪草除了具有抗肿瘤作用外， 还有改善体质、 增强机体抵抗力的作用[11]. 半枝莲味辛， 性平， 功效清热解毒， 利水消肿。 半枝莲具有抗肿瘤作用， 并可能通过对细胞膜糖分的改变来增强免疫细胞对异常细胞的识别与监视以加强免疫功能， 半枝莲多糖具有免疫活性[12].
对多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS） 患者， 叶教授认为是由于肝、 脾、 肾脏腑功能失调产生气滞、 瘀血、 痰湿等一系列病理产物， 这些病理产物又可成为其新的病 因 病 机 .PCOS 患者临床辨证多兼夹有气滞 、 血瘀 、 痰湿证， 故遣方用药时也应兼顾理气活血、 通经散结、健脾化湿， 常用香附、 柴胡、 枳壳等中药以理气活血； 常用路路通、 王不留行、 浙贝母等中药以通经散结； 常用茯苓、 白术、 苍术、 党参等中药以健脾化湿。 PCOS 患者本身属本虚标实之证， 故用药时不可过于滋腻， 要求辨证与辨病结合， 灵活运用中药辅助生育。
慢性盆腔炎、 盆腔粘连、 输卵管堵塞的患者，在腹腔镜下可见盆腔膜状或带状粘连， 比类取象，如中医所说的 “有形之痰”, 因此， 在用药时可加通经活络、 清热解毒利湿之品， 如浙贝母、 路路通、 王不留行、 灯心草、 丹参、 赤芍、 半枝莲、 土茯苓等。
IVF-ET 失败后或助孕前调理可用中药周期疗法调整肾-天癸-冲任-胞宫轴， 按照月经期、 卵泡期、 排卵期、 黄体期结合患者 “基础疾病” 的特点阶段性用药。 而且 IVF-ET 失败后的女性往往情绪低落、 精神紧张焦虑， 可适当疏肝理气、 宁心安神， 并多加鼓励与安慰。 研究表明： 补肾调周中药其一可改善卵巢储备[13], 提高患者对促性腺激素的敏感性， 增加获卵数， 改善卵子质量， 提高辅助生育技术的种植率和妊娠率[14]. 其二可增加子宫内膜厚度， 改善子宫内膜血流状况及局部微环境， 从而提高子宫内膜容受性， 为胚泡着床创造适宜条件， 提高妊娠率[15].
3 男方的适当调理
在女方进入 IVF-ET 周期的同时， 男方也可服用中药辅助调理， 以提高精子的活力、 质量及受精卵质量， 从而提高 IVF-ET 的成功率。 张慧珍等[16]研究表明， 用补肾活血法 （五子衍宗丸合血府逐瘀汤加减） 治疗男性少精、 弱精不育症与对照组（克罗米芬胶囊加维生素 E） 相比， 疗效满意。 叶教授认为提高男性精子的活力、 质量方面， 不能仅用大量滋养肝肾的血肉有情之品， 这些中药往往过于滋腻， 气血壅滞， 反而起不到提高精子活力和质量的作用。 可适当加入活血之品， 使补而不滞， 气血畅通。 因此在临床上， 叶教授以补肾活血为原则， 使用熟地黄、 黄精等滋养肝肾的同时， 常配合运用毛冬青、 车前子、 路路通、 丹参、 浙贝母、 王不留行等活血通经散结之品， 在提高男方精子活力及质量、 改善生育能力方面取得满意疗效。
综上所述， IVF-ET 的各个阶段均可加入中药辅助治疗， 中医与西医治疗并不冲突， 可相辅相成， 共同提高 IVF-ET 的成功率。
参考文献:
[1] Van der Poel S Z. Historical walk: the HRP Special Programmeand infertility[J]. Gynecol Obstet Invest, 2012, 74 （3）： 218.
[2] 黄荷凤， 王波， 朱依敏。 不孕症发生现状及趋势分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2013, 29 （9）： 688.
[3] 高志云， 高修安， 马文敏， 等。 中药周期疗法对 IVF-ET 失败患者子宫内膜血流影响的研究[J]. 新中医， 2013, 45 （1）： 102.
[4] 张雅梦， 卫江丽， 吴小囡。 中医药在体外受精-胚胎移植中的运用思路[J]. 四川中医， 2012, 30 （9）： 35.
