子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)是子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的地方存活,并表现出侵袭、血管形成、复发等恶性行为的一种常见妇科良性疾病。EMs是雌激素依赖性疾病,6%~10%的育龄期妇女罹患该病,近年来呈逐渐上升趋势。其发病机制尚不明确,可能是遗传、环境、免疫和内分泌等多种因素共同作用的结果。本病在临床多采用西药、手术及中药治疗,西药治疗普遍存在不彻底性、价格昂贵及副作用大的缺点,手术治疗的复发也成为棘手问题。故近年来,EMs的中医药治疗逐渐受到重视,探索有效的中医药疗法是一个重要的研究课题。因其主要的病理变化是异位内膜周期性出血,属中医“离经之血”范畴,故多认为本病的基本病机是瘀血内阻,肾虚血瘀为其临床常见证型。近年来,随着对肾虚血瘀相关性认识的逐步深入,越来越多学者开始采用温肾化瘀法治疗EMs,并取得一定效果。兹将近年来温肾化瘀法治疗EMs研究综述如下。
1、理论研究
中医学认为,肾为先天之本,主生殖,也是天癸、冲任、胞宫之主宰。《素问·上古天真论》中记载“女子七岁肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。说明女子从性成熟到衰老的整个过程,特别是月经的产生、经血的调节及胎产都与肾息息相关。
EMs属中医学痛经、月经不调、不孕、癥瘕等范畴,《妇人大全良方·妇人腹中瘀血方论》载:“妇人腹中瘀血者,由月经闭积,或产后余血未尽,或风寒滞瘀,久而不消,则为积聚癥瘕矣。”本病多因肾气不足,六淫外侵,七情内伤,或经期、产后养息失调,余血浊液流注于子宫之外,并随着肾阴阳的消长转化而发作。肾气不足,冲任胞脉失养,气血不足,易致气滞血瘀,胞脉受阻,不通则痛而致痛经,瘀血积聚遂成癥瘕,胞脉瘀滞,冲任不调,两精不能相搏,又可致不孕。
因此,“瘀”是EMs的主要病因和病理实质。中医学认为,“五脏之伤,穷必及肾”、“治病求本”、“伏其所主,而先其所因”,故治疗EMs当审证求因。阳气者,有助于血、水、津液之运化,而经血依赖冲任气血及肾阳的温运。故肾阳不足,冲任不通,血失温煦,寒湿凝滞下焦,遂致血瘀。若“离经之血”不得阳气温化,日久积瘀成瘕,可致EMs。此病多病程较长,“妇人久瘕宿痞,脾肾必亏”(《景岳全书·妇人规》),故下焦瘀滞日久,阳气无以宣通,可致肾阳虚衰。二者交互为病,互为因果,使疾病进一步发展。综上所述,EMs以肾虚为本,血瘀为标,补肾活血是基本治法。在治疗上,补肾兼以温补肾阳,活血同时化瘀消癥,如此攻补兼施,温通并用,化瘀则血脉通畅,温肾则瘀血得去,从而取得良好的治疗效果。
2、基础研究
刘京芳检测补肾温阳化瘀方(主要由制附子、肉桂、小茴香、延胡索、制没药、桑寄生等组成)治疗前后EMs患者血清及腹腔液中可溶性细胞间黏附分子1(sICAM-1)及可溶性血管细胞黏附分子1(sVCAM-1)的含量、血清内分泌激素雌二醇(E2)、孕酮(P)、癌抗原125(CA125)及EMs模型大鼠异位内膜组织中细胞间黏附分子1(ICAM-1)、核转录因子-κB的表达。研究结果表明,补肾温阳化瘀方治疗后EMs患者体内sICAM-1及sVCAM-1含量升高,血清中E2水平降低,P升高;EMs模型大鼠异位内膜ICAM-1表达及核转录因子-κB活性均升高。胡越成实验研究表明,温肾化瘀方(药物组成:补骨脂15g,肉桂10g,黄芪9g,丹参9g,五灵脂9g,赤芍药15g,水蛭6g,茯苓10g)能降低EMs小鼠异常增强的单核细胞吞噬功能,降低EMs小鼠胸腺、脾脏的脏器系数及血液中免疫球蛋白(Ig)M的含量,恢复异常增强的体液免疫;降低EMs大鼠血中CD4+阳性率,升高CD8+阳性率,纠正辅助性T细胞(Th细胞)和抑制性T细胞(Ts细胞)之间的平衡失调,降低增强的T细胞介导的免疫功能;显著降低EMs模型大鼠异位内膜中高表达的雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)。袁小琴等通过检测补肾温阳化瘀方(药物组成:三棱、莪术各10g,水蛭6g,丹参15g,赤芍药12g,炮穿山甲10g,海藻12g,鹿角片10g,淫羊藿12g,熟地黄、菟丝子、党参、黄芪各15g)对EMs大鼠异位内膜组织中缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)、葡萄糖转运因子蛋白-1(GLUT-1)表达的影响,表明补肾温阳化瘀方可明显降低HIF-1α及GLUT-1在异位组织中的表达,提示补肾温阳化瘀方可能是通过抑制HIF-1α及GLUT-1的表达来治疗EMs。
综上所述,EMs模型大鼠通过温肾化瘀法治疗后,异位内膜组织中细胞间黏附分子1、核转录因子-κB的表达增强,ER、PR、HIF-1α和GLUT-1的表达降低,血液中IgM的含量、CD4+/CD8+降低。因此可以认为,温肾化瘀法能够通过改善EMs模型大鼠体内的高黏附状态,阻止异位内膜的黏附,缓解大鼠体内免疫抑制状态,下调雌激素、孕激素受体密度,缓解异位组织缺血、缺氧状态,减轻炎症反应,从而达到治疗EMs的目的。
3、临床研究
胡蔚洁采用温肾化瘀法(药物组成:三棱、莪术各10g,水蛭6g,丹参15g,赤芍药12g,炮穿山甲10g,海藻12g,鹿角片10g,淫羊藿12g,熟地黄、菟丝子、党参、黄芪各15g)治疗肾虚血瘀型EMs60例,经后温肾化瘀为主,经前、经期化瘀温经止痛为主,并与桂枝茯苓胶囊(江苏康缘药业有限公司)口服治疗40例对照观察。结果:治疗组治疗后在患者临床症状、体征、基础体温及妊娠结局方面的疗效优于对照组(P<0.05)。陈景伟等运用补肾温阳化瘀方(药物组成:肉桂10g,小茴香10g,制附子6g,延胡索15g,制没药10g)治疗EMs50例,并与孕三烯酮治疗50例对照观察。结果:2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),但在调整月经、提高性欲、改善腰骶痠痛、形寒肢冷、神疲乏力等症状方面,中药组明显优于西药组(P<0.05);2组治疗后血清人血管内皮生长因子(VEGF)、CA125含量均较本组治疗前降低(P<0.05),2组组间比较差异无统计学意义(P<0.05)。
证明补肾温阳化瘀方可降低EMs患者血清中VEGF及CA125含量,阻断内膜异位症的血管生成,促使病灶消散、吸收。汤艳秋等将60例EMs患者分为2组,治疗组38例予温阳化瘀中药(药物组成:肉桂3g,党参10g,赤芍药10g,牡丹皮10g,桃仁10g,川芎10g,茯苓10g)治疗,对照组22例予米非司酮口服治疗。结果:治疗组总有效率84.2%,对照组总有效率86.
4%,2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),2组抗子宫内膜抗体(EMAb)转阴率及CA125下降幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)。钱静等采用温肾化瘀法,拟桂苓消异汤(药物组成:淫羊藿15g,血竭粉1.5g,桂枝8g,茯苓10g,赤芍药10g,牡丹皮10g,桃仁10g)治疗EMs31例,并与丹那唑治疗25例对照观察。
结果:2组总有效率、消除体征、EMAb转阴率方面比较差异无统计学意义(P>0.05),但治疗组症状改善优于对照组(P<0.05),且副作用小,受孕率高,明显优于对照组(P<0.05)。周金花以温肾化瘀中药异位痛经灵(药物组成:桂枝10g,补骨脂12g,三棱15g,莪术15g,没药10g,黄芪15g,大黄10g,丹参30g,露蜂房10g,大血藤15g)灌肠治疗EMs46例。结果:总有效率93.4%。
综上临床研究表明,采用温肾化瘀法治疗EMs,可明显改善痛经、月经失调等症状,使异位病灶缩小或消失,提高受孕率,副作用小,且血清中VEGF、CA125、EMAb等含量均降低。
4、结语
EMs是妇科常见的、难治愈性疾病,主要引起痛经、慢性盆腔痛和不孕等症状,严重影响广大妇女的身心健康及生育能力,并且可能发展为卵巢癌。西医治疗主要采用激素类药物,通过抑制卵巢功能,使异位内膜萎缩而缓解症状,同时在位子宫内膜也受影响,致出现闭经或绝经后症状,停药后卵巢功能恢复,故有较高的复发率。
中医药治疗EMs安全有效,能抑制异位病灶内膜增生,缩小病灶,改善临床症状,对卵巢功能无明显影响,因而不影响月经及妊娠,停药后复发率低。现代医学认为,免疫功能失调和内分泌失调是导致异位内膜种植的主要因素,而中医的“肾”涵盖了现代医学的神经、内分泌及免疫调节系统。
温肾药有调节免疫及类似内分泌激素的作用,能调节性腺和肾上腺功能,并能激发肾上腺释放皮质激素,改善患者体内的高黏附状态,阻止异位内膜的黏附。化瘀消癥药具有改善微循环及血液流变学性质,缓解患者体内免疫抑制状态,减轻炎症反应,促进组织的修复和再生,促进增生病变的软化和吸收,对代谢、免疫、抗凝和纤溶均有影响。二者协同作用,通过调节机体免疫和内分泌,纠正血液高凝状态,从多途径、多效应抑制异位内膜的增生、分泌,促进其吸收而起作用,可见温肾化瘀法为治疗EMs安全有效的方法。但是温肾化瘀法治疗EMs机制的研究仍需进一步深入,有关远期疗效及根治等问题亦未完全解决,这些都需在今后的临床研究中进一步完善。
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