恶露不绝的常见原因是子宫修复不良和宫腔感染。细胞外基质合成、降解与慢性炎症和创伤愈合密切相关［1］。而基质金属蛋白酶(MMPs)是降解细胞外基质成分的关健酶。本研究根据临床应用经验，将自拟重楼生化汤应用于剖宫产产妇，通过观察恶露情况、术后子宫内膜基质金属蛋白酶－9(MMP－9)和基质金属蛋白酶特异性组织抑制物－1(TIMP－1)表达的变化，了解重楼生化汤在促进子宫修复及抗炎方面的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年1月～2013年1月在浙江中医药大学附属第二医院妇产科住院行子宫下段剖宫产的产妇。纳入标准:初产妇;年龄20～40岁;孕周37～41+6周;产前无内外科疾病，无药物禁忌证者;所有患者既往月经较规则，产后有条件行电话随访和产后42天能回院随访。排除标准:
生殖道急慢性炎症、生殖器官肿瘤、生殖器畸形、瘢痕子宫、内科血液系统疾病和其他内科严重合并症及并发症、产后大出血、DIC、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、胎盘粘连、胎盘残留、依从性欠佳者。共筛选出90例剖宫产产妇。采用重楼生化汤治疗组30例，经典生化汤治疗组30例，安慰剂治疗组30例。本研究经浙江中医药大学附属第二医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。三组一般资料比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性，详见表1。
1.2 方法
1.2.1 服药方法 (1)重楼生化汤组服用重楼生化汤方:重楼25g、当归24g、川芎9g、桃仁6g、炮姜2g、益母草25g、生黄芪10g、炙甘草2g。(2)经典生化汤组服用经典生化汤方:当归24g、川芎9g、桃仁6g、炮姜2g、炙甘草2g。(3)安慰剂组服用生理盐水100mL置于相同包装容器。以上药物均由本院制剂室统一配置。剖宫产术后6小时各组口服相应药物，每日1剂，分2次口服，连服14天。观察血性恶露的量及恶露的持续时间。
1.2.2 材料与试剂 手术后及服药后第16天用子宫内膜取样器吸取少量宫腔内蜕膜组织，大小约2cm×2cm。所取标本立即置于10%中性甲醛中固定，24小时内常规脱水，石蜡包埋，4μm厚连续切2片，阻断内源性过氧化物酶，分别滴加一抗:兔抗人MMP－9单克隆抗体、兔抗人TIMP－1单克隆抗体，室温孵育1小时，滴加山羊抗兔IgG－HＲP多聚物，室温孵育30分钟，DAB显色，苏木精复染。实验均设阳性和阴性对照，以子宫内膜癌组织作为阳性对照片，以磷酸盐缓冲液代替一抗作为阴性对照。
1.2.3 免疫组化结果 子宫内膜中MMP－9和TIMP－1均主要在其腺上皮细胞、间质细胞和腔上皮细胞胞浆中表达。用低倍和高倍显微镜观察切片，阳性细胞为镜下组织细胞结构清晰，细胞浆内有棕黄色颗粒沉着，染色明显高于背景。免疫组化结果经两位医师独立进行定量评分，在细胞密集区随机选取5个高倍视野，共计数300个细胞。先计算出阳性染色细胞的百分数同时评分:0分为无阳性染色细胞;1分为阳性染色细胞≤25%;2分为阳性染色细胞26%～50%;3分为阳性染色细胞＞50%。再根据染色强度进行评分:细胞浆内无黄色颗粒出现为阴性计0分，细胞浆内出现淡黄色颗粒为弱阳性计1分，细胞浆内出现棕色颗粒为强阳性计3分，介于两者之间为2分。最后将阳性率评分与强度评分乘积计为MMP－9、TIMP－1组织表达的最终得分。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件统计分析、处理数据。计量资料用(x珋±s)表示，多组间样本均数比较采用单因素方差分析。
2 结果
2.1 恶露情况 恶露量及持续时间，恶露持续时间三组间差异有统计学意义(均P＜0.05)，重楼生化汤组均显著优于经典生化汤组及安慰剂组，详见表2。
2.2 子宫内膜MMP－9与TIMP－1的表达治疗前三组MMP－9、TIMP－1与MMP－9/TIMP－1经方差分析差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后三组MMP－9表达的组织学积分从低到高依次为:
重楼生化汤组、经典生化汤组、安慰剂组。重楼生化汤组显著低于经典生化汤组和安慰剂组(均P＜0.05)，经典生化汤组显著低于安慰剂组(P＜0.05)。三组TIMP－1表达的组织学积分从高到低依次为:重楼生化汤组、经典生化汤组、安慰剂组。
重楼生化汤组显著高于经典生化汤组和安慰剂组(均P＜0.05)，经典生化汤组与安慰剂组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。三组MMP－9/TIMP－1比值从低到高依次为:重楼生化汤组、经典生化汤组、安慰剂组，各组间比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)。详见表3。
3 讨论
自古以来就有生化汤治疗恶露的记载，但目前疗效欠满意。重楼生化汤由重楼、当归、川芎、桃仁、炮姜、益母草、生黄芪、炙甘草等8味中药组成，比经典生化汤多了重楼、益母草和生黄芪三味药，是本院治疗诸如晚期产后出血、产褥感染、宫腔积血、人流、药流术后残留等疾病的有效经验方。该方中重楼是我国传统名贵中草药，药用历史悠长，具有清热利湿、化瘀止血、促进子宫平滑肌收缩之功效。并且现代医学研究认为，重楼对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠埃希菌、福氏志贺氏均有较好地抑菌效果，黄芪补气摄血，益母草活血祛瘀生新。全方共奏活血化瘀、益气补血、清热利湿之效。
MMPs是一组与细胞外基质降解有关的锌离子依赖性蛋白水解酶家族，参与胚胎的植入、子宫的复旧、伤口的愈合、血管的发生、炎症因子的运输、肿瘤的侵袭等过程。MMP－9是MMPs家族中的明胶酶类，属于明胶酶B，能降解细胞外基质中的Ⅳ型、V型基底膜胶原和血管基底膜成分，同时能促进血管内皮细胞生长和新生血管的形成。MMP－9可在子宫内膜的间质、腺上皮细胞、内皮细胞、毛细血管外膜细胞和平滑肌细胞的胞浆内表达，大量表达的MMP－9溶解明胶、破坏血管基底膜，可引起间质成分和血管壁的退化，可引起子宫异常出血，人工合成MMP－9抑制剂可抑制体外子宫内膜的崩溃。许多研究表明，MMP－9与子宫内膜脱落、异常出血有关。TIMP－1是MMP－9的主要抑制剂，以1:1的比例与MMP－9的Zn2+的活性位点结合形成MMP－9/TIMP－1复合体，从而阻断MMP－9与底物的结合，抑制MMP－9酶原的激活和MMP－9活性。生理状况下，MMPs与TIMPs之间保持动态平衡，保证了体内生理状况下细胞外基质的重建与稳定。当子宫发生炎症时，宫腔积聚大量炎性细胞，释放大量MMP－9和TIMP－1的局部平衡改变，促进内膜基质水解，内膜剥脱，间质水肿，内膜表面出血，又促进炎性细胞的浸润，最终导致子宫复旧、内膜修复不能完成，临床表现为恶露不绝。
本研究结果表明，重楼生化汤能显著减少剖宫产后恶露的量、显著缩短恶露时间(均P＜0.05)，临床疗效显著优于经典生化汤组和安慰剂组。显著降低子宫内膜组织MMP－9的表达，升高TIMP－1的表达，使MMP－9/TIMP－1接近1，维持正常ECM降解和重建，达到防止剖宫产术后恶露不绝的临床疗效。
