肝硬化腹水是肝硬化失代偿的主要表现之一，严重影响患者劳动能力和生活质量[1].中医药治疗在促进腹水消退，预防腹水复发等方面具有重要作用。本文应用柴胡疏肝散合胃苓汤加减治疗肝硬化腹水，疗效显着，报告如下。
1资料与方法。
1.1临床资料。
所有病例来自我院2013年6月至2014年6月在我院门诊及住院的肝硬化患者60例，其中男35例，女25例，年龄35~70岁，平均50岁。Child-Pugh分级A级18例，B级40例，C级2例。患者多有乏力，尿少，腹胀及食欲不振、面色晦暗、营养状况较差，可出现蜘蛛痣、脾大等、部分患者黄疸及下肢凹陷性水肿。其中气滞水停证主症（1）腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛；（2）舌淡红，苔白腻。次症（1）饮食减少，食后作胀，嗳气不适；（2）小便短少；（3）脉弦。根据临床表现，实验室检查，影像学检查诊断为肝炎肝硬化，诊断及中医辨证分型符合2011年《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》肝硬化腹水及气滞水停证的诊断标准[1],将60例患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎、血吸虫性等形成腹水除外。除外合并上消化道出血，肝性脑病并发症。两组患者在性别、年龄、病程、临床表现及各种辅助检查等方面经统计学分析，P>0.05,有可比性。
1.2治疗方法。
两组患者都常规卧床休息，限盐，忌酒，根据病情需要，给予保肝降酶，利胆退黄，利尿，补充人血白蛋白，抗病毒等对症治疗。保肝使用药物包括异甘草酸镁、还原性谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱等，利尿剂包括螺内酯片和呋塞米片，抗病毒药物均选择恩替卡韦（润众-江苏正大天晴药业股份有限公司）0.5mg/d.治疗组：在上述对照组治疗基础上，予以中药口服，方药选择柴胡疏肝散合胃苓汤为主方，辨证随症加减（药物来自广东一方制药公司），每日将组方药物加入300ml开水冲开，分两次早晚温服，疗程1个月，连续3个疗程。
1.3观察方法及指标。
观察两组患者治疗前后症状变化，包括腹胀、水肿、饮食、舌脉变化的变化，记录患者24h尿量、腹围及体重，检测肝功能、凝血功能，检查腹部超声。肝硬化腹水疗效评估[1]:综合疗效；证候疗效；ChiId-Pugh评分。临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性；主要症状消失，每日尿量1200ml以上，体重~腹围恢复至腹水出现前水平，并能稳定3个月及以上；服药后症状和体征明显改善（疗效指数>95）；ChiId-Pugh评分达到A级以上。显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少>50%;症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量>1000ml,体重减轻>2kg,或腹围缩小>5cm;服药后症状和体征明显改善（70<疗效指数<95）；ChiId-Pugh评分未达A级，较治疗前下降2分以上。有效：腹水及肢体水肿有所消退，B超检查腹水减少<50%;症状略有改善，腹胀略减轻，24h尿量不足1000ml,体重有所减轻但<2kg,或腹围缩小>3cm但<5cm;服药后症状和体征有改善（30<疗效指数<70）；ChiId-Pugh评分较治疗前下降1~2分。无效：腹水-体重-腹围-症状无改善或加重者。服药后，症状和体征无明显减轻或加重者 （疗效指数<30）。ChiId-Pugh评分较治疗前下降1~ 2分；无效：ChiId-Pugh评分较治疗前无下降。总有效率=[（显效例数+有效例数）/总例数]×100%.
1.4统计学处理。
采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，组间比较采用！2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果。
治疗组患者腹水，水肿消退明显，尿量增加，病情稳定时间长，临床症状改善及预后明显优于对照组（P<0.05）见表1;对照组证候体征改善明显，疗效指数改善优于对照组（P<0.01），见表2;在Child-Pugh评分上，治疗组患者评分下降要优于对照组（P<0.05）见表3.两组在治疗过程中未见不良反应。
3讨论。
本组在常规西医治疗基础上加用经典方柴胡疏肝散合胃苓汤治疗气滞水停型肝硬化腹水取得了较好的临床疗效，治疗组患者腹水，水肿消退明显，尿量增加，病情稳定时间长，临床症状改善及预后明显优于对照组；在Child-Pugh评分上，治疗组患者评分下降要优于对照组；证候体征改善明显，疗效指数改善更是均超过30%.柴胡疏肝散出自《景岳全书》，疏肝解郁，胃苓汤出自《丹溪心法》，健脾利水，盖鼓胀之气滞水停证肝气郁结，气机不利，则血液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞。同时，肝气郁结，横逆乘脾，脾失健运，水湿不化，以致气滞、血瘀交阻，水停腹中，二方合用，标本兼治。方中柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附疏肝理气解郁；白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利水；桂枝辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水乏力；苍术、厚朴、陈皮健脾理气除湿。现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制作用，有镇静作用，并对平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂甙及挥发油，有镇静和镇痛作用，并有抗炎、利胆作用。香附含挥发油和糖类，可提高小鼠的痛阈，有镇痛作用及健胃，驱除消化道积气的作用。陈皮主含挥发油有松弛平滑肌作用，有抗炎，抗溃疡作用。猪苓其利尿机制是抑制肾小管对水及电解质的重吸收所致，猪苓多糖有抗肿瘤、防治肝炎的作用，猪苓水及醇提取物分别有促进免疫及抗菌作用。
恩替卡韦能够强效抑制乙肝病毒，且耐药罕见，2009年EASL指南建议肝硬化患者长期服用NUCs,并且推荐恩替卡韦作为一线的单药治疗。研究表明[2],肝硬化患者在接受抗病毒治疗后明显受益，尤其是恩替卡韦组，12周疗效显着，乙肝病毒定量作为肝病进展的独立危险因素，病毒转阴意味着改善预后。本研究中两组患者能够收到良好治疗效果，与选择恩替卡韦作为抗病毒药物不无关系，再次证明了其优质抗病毒作用。
综上所述，柴胡疏肝散合胃苓汤治疗气滞水停型肝硬化腹水，疗效确切，安全性高，当下肝病临床应用前景好，而且方便掌握与应用，极大的方便了广大刚刚迈入临床肝病一线工作的中医工作者，值得临床广泛推广应用。
参考文献。
[1] 中华中医药学会脾胃病分会。肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见（2011年版）[J].中国中西医结合杂志，2012,12（32）：1692-1695.
[2] 李思潮。阿德福韦酯和恩替卡韦治疗乙肝肝硬化48周疗效对比研究[J].中国冶金工业医学杂志，2014,6（8）：81-82.
