疏肝安神颗粒合耳穴压豆治疗中风后失眠患者的效果

　　摘    要：　目的:观察中西医结合治疗中风后失眠肝气郁结证的临床疗效。方法:将60例中风后肝气郁结证失眠患者分为2组，每组各30例。治疗组在基础治疗上加疏肝安神颗粒配合耳穴压豆治疗，对照组在基础治疗上加艾司唑仑片治疗。2组均治疗2周，观察临床综合疗效，比较2组治疗前、治疗后、随访1个月的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分、阿森斯失眠量表(AIS)评分。结果:总有效率治疗组为93. 33%(28/30)，对照组为73. 33%(22/30),2组比较，差异有统计学意义(P <0. 05)。2组PSQI评分、AIS评分治疗前后组内比较，治疗后、随访1个月组间比较，差异均有统计学意义(P <0. 05)。结论:中西医结合治疗中风后肝气郁结型失眠患者，能有效改善失眠症状，具有较好的临床疗效。

　　关键词：　中风; 失眠; 肝气郁结证; 中西医结合疗法; 疏肝安神颗粒; 耳穴压豆;

　　中风即现代医学中的脑卒中，而失眠是中风后常发生的并发症之一。有资料显示，约有95%的脑血管疾病患者存在睡眠障碍[1,2]。失眠不但影响患者的生活质量，还影响着患者的病情康复。目前西医治疗中风后失眠主要使用镇静催眠类药物，该类药物虽近期疗效好，但长期服用疗效较差，并易产生成瘾性和耐受性。中医学目前尚无规范的治疗方案，临床多采用中药内服、针刺等治疗方法。笔者采用疏肝安神颗粒合耳穴压豆治疗中风后失眠患者30例，疗效确切，现报告如下。

　　1 、临床资料

　　1.1、 一般资料

　　选取2017年2月至2018年9月广东省第二中医院针灸康复科住院的中风后失眠患者60例，采用随机数字表法将其随机分为治疗组与对照组，每组各30例。治疗组中，男13例，女17例;年龄31～75岁，平均(58.86±8.78)岁;中风病程4～36周，平均(18.23±10.49)周;失眠病程14～60d，平均(36.28±12.34)d。对照组中，男12例，女18例;年龄30～78岁，平均(57.21±8.32)岁;中风病程3～37周，平均(19.30±8.90)周;失眠病程15～57d，平均(35.98±11.77)d。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2、 诊断标准

　　1.2.1 、西医诊断标准

　　1)中风诊断标准。符合《各类脑血管疾病诊断要点》[3]中脑卒中的诊断标准。2)失眠诊断标准。符合《中国成人失眠诊断与治疗指南》[4]中失眠的诊断标准。
 

　　1.2.2 、中医诊断标准

　　1)中风诊断标准。符合《中风病诊断与疗效评定标准》[5]中中风中经络的诊断标准。主症:偏瘫，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备主症2项以上，或1项主症、2项次症并结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊。2)失眠诊断标准。符合《中医内科学》[6]中不寐的诊断标准。轻者入睡困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上;重者彻夜难眠，常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。参照《中医诊断学》[7]拟定肝气郁结证的辨证标准。临床表现为胸胁或少腹胀闷窜痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒，或咽部梅核气，或颈部瘿瘤，或症块。妇女可见乳房胀痛、痛经、月经不调，甚则闭经等症。

　　1.3、 纳入标准

　　1)符合上述所有标准;2)发病前无睡眠障碍、焦虑、抑郁等精神障碍病史;3)脑卒中病程在2周以上、1年以内，失眠发生于脑卒中后，且病程在2周以上、2个月以内;4)意识清楚，病情稳定，无明显的认知和语言障碍，年龄在30～80岁之间;5)治疗前1个月内未服用镇静催眠类药物;6)PSQI评分>7分;7)自愿接受治疗，并签署知情同意书。

　　1.4 、排除标准

　　1)不符合以上纳入标准;2)治疗期间参加其他可影响本研究疗效的临床试验;3)患有心、肺、肾衰竭等严重内科疾病;4)治疗过程中突发严重疾病或者病情加重，不再适合继续进行本研究。

　　2 、治疗方法

　　2.1、 基础治疗

　　1)采用药物、康复、针刺治疗。药物治疗:根据《中国脑血管病防治指南》[8]中脑卒中的诊治原则，采用脑血管病二级预防，予抗血小板聚集，调脂稳定斑块，控制血压、血糖、血脂等治疗，并注意预防肺部感染、褥疮、泌尿系感染、便秘等并发症。2)康复训练:根据患者中风后存在的功能障碍情况，制定个体化的康复训练治疗方案，对患者的肢体、言语、吞咽、认知等功能进行常规康复训练。3)针刺治疗:对于肢体功能障碍的患者，选用广东省第二中医院中风临床路径中的分期针刺疗法，根据Brunnstrom理论，将患者偏瘫肢体分为软瘫期、痉挛期和分离运动期3期，软瘫期选用神经干刺激疗法，痉挛期选用穴位透刺法，分离运动期选用关节附近穴位进行针刺法。

　　2.2 、治疗组

　　采用疏肝安神颗粒合耳穴压豆治疗。疏肝安神颗粒(广东省第二中医院的院内制剂，批准文号:粤药制字Z20150013，药物组成:柴胡、白芍、香附、石菖蒲、郁金、丹参、酸枣仁等)，每次1包，用50ml温水冲服，饭后30min服用，每天2次。耳穴压豆治疗选穴:心、脾、神门、皮质下、交感、肝。操作方法:用75%乙醇对耳廓常规消毒后，以探针用均匀的压力检测穴位敏感点，然后用镊子夹住王不留行籽贴，贴敷在选取的耳穴上，用手按压穴位，使穴位局部出现痛、麻、胀，叮嘱患者每天自行按压2～3次，每次每穴按压时间约30～60s，使之产生酸麻胀感，若使耳廓出现发热效果则更佳。耳穴隔天换贴1次，左右耳交替施治。

　　2.3、 对照组

　　采用艾司唑仑片治疗。艾司唑仑片(山东信谊制药有限公司，批准文号:国药准字H37023047，规格:1mg/片)每次1mg，每天1次，于晚上睡前给药。

　　2组均连续治疗2周。

　　3、 疗效观察

　　3.1、 观察指标

　　1)匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)。总共有24个评分项目，包括19个自我评估项目和5个他人评估项目。第19个自我评估项目和5个他人评估项目不参与到计分当中。18个自我评估项目由涉及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物以及日间功能障碍等7个成分组成，每个组按0～3级等级评分，每个组分的累积分数是PSQI总分，总分最低分为0分，最高分为21分，得分越高，表示睡眠质量越差。2)阿森斯失眠量表(AIS)。要求受试者评估自己过去1个月的睡眠情况，并记录下每周至少发生3次的项目。量表共有8个项目，每个项目根据严重程度分为0～3分，并累积各部分得分。该量表的总分最低分为0分，最高分为21分，得分越高则表示睡眠质量越差。当总分低于4分时，则没有睡眠障碍，4～6分表示可疑失眠;超过6分则为失眠。

　　3.2、 疗效标准

　　根据《中医病证诊断疗效标准》[9]拟定。痊愈:睡眠时间恢复正常，或夜间睡眠时间超过6.5h，并且睡眠深沉，睡醒之后精力充沛;显效:睡眠明显改善，睡眠时间≥3h以上，睡眠深度增加;有效:症状得到缓解，睡眠时间较前增加，但是<3h;无效:治疗后失眠无明显改善或反而加重。

　　3.3、 统计学方法

　　采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料以率(%)表示，采用检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

　　3.4 、治疗结果

　　3.4.1、 2组综合疗效比较

　　总有效率治疗组为93.33%，对照组为73.33%,2组比较，差异有统计学意义。(见表1)

　　表1 2组综合疗效比较[例(%)]

　　注:与对照组比较，aP<0.05。

　　3.4.2、 2组治疗前后PSQI、AIS评分比较

　　2组PSQI、AIS评分治疗后、随访1个月与治疗前组内比较，差异均有统计学意义;治疗组治疗后、随访1个月与同时间节点对照组比较，差异均有统计学意义。(见表2)

　　表2 2组治疗前后PSQI、AIS评分比较

　　注:与本组治疗前比较，aP<0.05;与本组治疗后比较，bP<0.05;与对照组同时间节点比较，cP<0.05。

　　4、 讨论

　　现代医学研究认为，脑卒中后所出现的失眠症状可能是由于脑血管意外损伤了患者的睡眠觉醒中枢，导致脑血管血流动力学的改变，从而引起神经系统某些递质的分泌失调[10];再加上脑血管病本身带来的神经功能缺损症状使患者易出现抑郁、焦虑、悲伤等不健康情绪，从而引起失眠[11]。根据相关研究表明，容易诱发中风后失眠的因素很多，其中就包括焦虑、抑郁、生活环境等因素[12]。现代医学的治疗方法有口服镇静催眠药物、抗焦虑抑郁药物、经颅磁刺激等物理因子治疗、心理治疗等[13]，然而药物治疗易使患者产生依赖性及成瘾性，长期用药后停药又易出现反跳现象，并有着呼吸中枢抑制等毒副作用;而心理治疗、物理因子治疗疗效也欠佳。因此目前西医暂无较为理想有效的治疗脑卒中后失眠的治疗方案。

　　失眠在中医学中属于“不寐”“不得卧”等范畴，患者难以入睡，或睡着后易醒，醒后难以入睡，甚则整夜不眠。多因饮食不节、情志失常、劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素所引起，并出现心神不安、神不守舍、不能由动转静而发生失眠。阳盛阴衰、阴阳失交是该病的病理变化。中风患者因身体出现肢体活动障碍、言语障碍、吞咽困难等症状，且恢复过程较长，康复进展较为缓慢，对患者的生活及家庭造成了极大的不良影响，使患者多忧、多思、多虑，情志不畅，损伤肝脏，而导致肝失疏泄、气机失调，肝气郁结，瘀血内阻，气血失和，心失所养，最终发为不寐。黄元御在《四圣心源》中指出:“凡病之起，无不因于木气之郁”，说明肝气郁结对疾病的发生起着非常重要的作用。

　　疏肝安神颗粒是广东省第二中医院经过多年反复临床实践总结而制定的院内颗粒制剂，主要适用于肝气郁结所致失眠、抑郁等病症。方中柴胡味苦、辛，性微寒，入肝胆经，善于条达肝气而疏肝解郁;香附理气疏肝;郁金行气解郁、活血止痛;丹参活血祛瘀、清心除烦，三药合用，助柴胡以解肝经之郁滞;白芍味酸苦，性微寒，养血敛阴，柔肝缓急;酸枣仁养血补肝、宁心安神。叶天士在《本草经解》中云:“久服枣仁，则厥阴阴足，所以五脏皆安”，二药相合，共奏养血柔肝之功效;石菖蒲归肝、胆经，《本草经解》云:“久服轻身，肝调达也”。诸药相伍，共达疏肝理气、安神定志之效。

　　选用耳穴治疗疾病的理论基础主要有以下几个方面:第一，经络循行理论。在十二经络的循行当中，六条阳经的经脉循行都上行到耳内或耳周。六阴经虽不直接循行入耳，但它们的经别循行合于阳经之上，因此也与耳有一定的联系，所以耳与脏腑和经络紧密相关。第二，全息医学理论。全息医学理论认为，每个独立的相关部位都可以被视为一个全息胚胎，胚胎细胞是低级的，功能相似，形成全息元。在功能相同的全息元之间，存在着高度的全息相关性。现代耳朵全息图把耳视为人体的缩影，耳廓就像一个胎儿，头部向下，臀部向上，它跟人体的五脏六腑、四肢百骸、五官九窍都有相应的穴位区域对应，总的来说，耳廓上包含了人体各个部位的信息[14]。第三，现代医学认为，失眠是睡眠中枢神经细胞中兴奋和抑制之间平衡被破坏的结果，而耳周有着丰富的神经分布，特别是迷走神经的分支和交感神经等。因此，通过定期压迫刺激耳内穴位，不仅可以调节兴奋和抑制的状态，还可以使病理性睡眠状态恢复到正常[15,16]。因此，在治疗中风后肝气郁结型失眠患者时，根据其中风后失眠的特点，加上辨证选穴的结果，选择心、脾、神门、皮质下、交感、肝穴位，以耳穴压豆的方式刺激穴位，调整人体的阴阳气血，从而达到治疗失眠的目的。

　　本研究结果表明，治疗组临床疗效高于对照组，提示疏肝安神颗粒配合耳穴压豆治疗疗效较佳，患者睡眠质量得到改善，且患者不会产生药物依赖性，疗效持续时间长久，临床运用价值较高，值得推广。

　　参考文献

　　[1] 万琪.神经疾病诊断流程与治疗策略[M].北京:科学出版社，2007:64-69.
　　[2] 游国雄.失眠的病因及其诊断与治疗[J].中国实用内科杂志，2003,7(7):389.
　　[3] 各类脑血管疾病诊断要点[J].中国实用内科杂志，1997,17(5):312.
　　[4] 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志，2012,45(7):534-540.
　　[5] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学，1996,19(1):55-56.
　　[6] 吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2012.
　　[7] 李灿东.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社，2016.
　　[8] 饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社，2007:18-21.
　　[9] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社，1994:31.
　　[10] 孙巧杰.酸枣仁汤加减治疗中风后失眠的临床研究[J].中医临床研究，2018,10(6):57.
　　[11] 贾志明.加味归脾汤加穴位敷贴治疗缺血性中风后失眠[D].武汉:湖北中医药大学，2013:34.
　　[12] 李从刚.加味丹栀逍遥散治疗缺血性中风病恢复期失眠的临床研究[D].昆明:云南中医学院，2017.
　　[13] 郭晨晨，王亚丽.卒中后失眠研究进展及治疗现状[J].世界最新医学信息文摘，2018,18(88):114.
　　[14] 佚名.全息论与全息医学[J].中国科技信息，2002(Z2):23-24.
　　[15]HE W,WANG X,SHI H,et al. Auricular acupuncture and vagal regulation[J]. Evid Based Complement Alternat Med,2012(2012):786839.
　　[16] 姜岳波，关玲，毕玲玲.宁心安神揿针结合耳穴治疗失眠的疗效分析[J].针灸临床杂志，2018,34(11):6-10.