医患沟通现状与策略论述

   原标题： 医患沟通与医患沟通现状及促进策略的综述
   
    摘要：国内多起暴力医疗纠纷，导致越来越多的人将视线聚焦于紧张的医患关系，因此医患沟通作为缓解医患关系的重要途径也受到重视，也是医患等多方面的共同需求。国内外众多专家都对医患沟通理论知识、医患沟通技能培训及医患沟通评价体系作过系统的论述，并就医患沟通促进提出了有效的策略。本文就医患沟通、医患沟通现状及促进策略综述如下。
   
    关键词：医患沟通；现状；促进策略。
   
    前言
   
    近年来恶性伤医、杀医案件频发，如："温岭杀医事件"、"南京护士致残事件".针对国内某医院内科医生医患沟通负面经历的调查显示，15.9%的医生选择了"很不顺利甚至吵架"[1].而在众多类似事件中，医务人员在医学处理上并无过错，却在医患沟通上有或多或少的不足。有调查表明：58.2%的病人和 85.3%的临床医生认为诱发冲突的主因是沟通不足[2].因此，医患沟通及医患沟通能力的完善就显得尤为重要。同时，良好的医患沟通也是患者、医生及医学生、学校和医院、社会等层面的共同需求。
   
    患者及家属作为医患沟通主体之一[3],对病情的了解、医疗的措施、治疗的费用等方面都有强烈知情欲。另一方面对其来说，在伤病老死面前，合理的知情和心理安抚也是期望之一。来自某研究提示，患者及家属的 89%以上希望在病情、治疗方案、医疗费用等的沟通上，医生能有足够的重视和交流[4].医生作为医患沟通的另一主体[3],良好的医患沟通带来的帮助是不言而喻的。
   
    首先，关心同情病人的医生，总是能赢得信任和赞许。其次，让病人认知病情和必要关怀，也总能提高患者的依从性[5].再次，对于患有心身疾病的患者，既是沟通也是治疗[6].再其次，往往足够的沟通，可以减少非医疗事件的干扰，提升工作效率。而在我国非医疗事故所致医疗纠纷如此多的情况下，做好医患沟通显然是重要一环[7-8].最后，在医生的日常工作中，也可以轻易的发现，医患沟通是医疗活动中不可或缺的一部分。凭借可靠的医患沟通，我们可以更准确、快速的采集病史和明确诊断，也可以更好的执行疾病治疗与健康教育，同时促进情感交流、医患信任及医生形象。
   
    医学生是未来接触患者的主要群体，其医患沟通能力自然是缺之不可。美国纽约中华医学基金会和世界医学教育联合会近年先后制定了《全球医学教育最低基本要求》和《医学教育国际标准》[9].其中，沟通技能是高等医学人才必须达到的七大基本要求之一[10].
   
    随着生理-社会-心理医学模式深入人心，提倡"以病人为中心",培养具备良好品格、人文素养和沟通交流能力的医学生，成为对学校及医院的必然要求。开设全新而实用的医患沟通课程，也越来越受到各大医学院校的重视。近期发生的多期严重暴力伤医、杀医事件，给医生和患者都带来了严重的精神创伤，直接影响了社会的安定。而医生作为医院面对患者的形象代表，其言行举止直接关系到医院的名誉与服务质量。因此，学校、医院和社会等有责任和需求，加强医患沟通制度及法制建设，尽最大可能减少医疗纠纷，促进社会稳定发展。现对医患沟通、医患沟通现状及策略论述如下。
   
    1 医患沟通的组成
   
    显而易见，医患沟通主体就是医方和患方[3].其中医方指的是全体医务人员及医院这个法定主体。患方则包括患者、患者亲属、患者监护人及患者单位等。目前对于医患沟通的内容主要划分为三个方面[11]:首先，基础信息主要指的是医学信息，通常包括疾病的现状与发展、疾病诊断、疾病治疗措施、用药指导、预后转归等。其次，辅助信息是非医学信息，医疗行为中起辅助作用。主要包括个人基本信息，例如：可帮助医生了解患方理解能力的教育背景，指导患者寻医的医生简介等。最后，社会情感强调的是医患之间的情感交流，要求医生同时关注患者的心身健康，实现"以病人为中心".
   
    医患沟通拥有多种多样的方法，包括与病人交谈的言行举止，病历、知情同意书等书面文字，倾听、共情等沟通技巧。美国提出的医患沟通"十条金律"[12]对医患沟通的要求及技巧有指导意义的阐述。1.面对病患，体现出职业化的状态，以合格医生的方式处理病痛、理解关心病人[13].2.保证与患者持续的目光接触，让患者在目光中得到支持与信任。3.恰当称呼患者，尽量避免昵称，使用礼貌用语。3.避免使用专业术语，询问或解释问题通俗易懂。5.注意患者文化背景及场合，采用适中的语速、语调和语气。6.谈论病情谨慎小心，避免患者不必要的误解。7.注意非语言类语言，尽量不要给患者负性体验。8.足够诉说或反应的时间，除非危急场合。9.面对家属和患者，未涉及隐私时，尽量如实告知病情。10.老年、儿童、听力或视力障碍等特殊群体特殊对待，使用对方所能理解的方式进行沟通[14].
   
    医患沟通中最核心的沟通技巧是有效倾听和共情[15-17].有效倾听是医务人员通过耳听眼观、询问感受及思索理解等积极关注的创造性行为[18-20].有效倾听总是帮助医务人员准确获取疾病信息及病人需求，减轻医务人员工作负担，增进医患信任[21-25].现国内外也有多种考评有效倾听能力的量表。例如：自评量表有张凯等人[26]翻译日本学者 Kubota 等[27]开发的积极倾听态度量表、霍德盖茨倾听能力测验量表[28],他评量表包括 Fassaert 等人[29-30]编制的有效倾听观察量表（activelistening observation scale, ALOS）等。共情既是理解他人的一种情感反应状态，也是体验和理解他人情感的一种能力[31-33].受到共情对象、人格因素、心理学因素、情感控制因素四个方面的影响[34].这要求从患者角度出发，体验其内心世界，准确地表达对体验的理解，引导患者深入探索。正确的使用共情，可以让患者放松情绪、自我探索、提高依从性，且有助于医患深入交流、发现医疗服务问题，此外还是心理治疗的有效手段之一[35].常用的共情考评量表如：Hogan 等人编制的霍根共情量表（Hogan Empathy Scale,HES）、Mohammadreza Hojat 等人编制的杰弗逊医生共情量表（Jefferson Scale of Physician Empathy,JSPE）等。
   
    2 医患沟通的流程与境界
   
    建立关系总是交流的第一步，在医疗活动中巩固关系也是至始至终的。接着开始会谈，这需要医患双方确定会谈的主题，了解病人心身状况。然后收集信息，包括倾听与记录，正确的问诊，准备的理解与概括。其后分享信息，要求使用通俗语言对所需信息进行考证及求得共同理解，鼓励病人提出疑问及意见。再然后达成共识，必须与病人共同决定诊治方案，注重病人遵医意愿与能力，达成一致意见。最后结束会谈，常需概括沟通内容，求证一致性，探讨后续事宜。
   
    国内有学者[36]认为医患沟通水平的提高需要通过三个层面。首先，技术沟通层面，这一层面是医患沟通基础层面，目的是完成信息的交流。这需要医生选择正确的沟通对象、时间和场景，使用恰当的沟通技巧，收集足够的信息并作出判断。其次，用"心"沟通，这一层面注重的对患者情感的关怀，体现在正确理解新的医患关系及医患沟通模式，采用"共情"等沟通技能，深层次的理解和尊重患者及家属的内心情感。最后，"忘记"沟通，这也是医患沟通的最高层面，强调的是医生需要将这一技能融入到医疗活动的方方面面，甚至扩展到生活、工作及个人道德修养等多方面，达到立体全方面的发展。
   
    3 医患沟通的评价体系
   
    每个医生或任何人都有天生的医患沟通能力，很多人却是通过后天的经历和培养提高了自己的医患沟通能力。在这一过程中，医患沟通能力的评价对于医生对自身的认识和沟通能力的提高都有极为重要的作用。现国内外都有较多的评价方法，尤其在国外的许多大学的学者在这方面做了不可抹灭的贡献。
   
    医患沟通能力评价的方法包括：调查评价法指的是与人的直接访谈或者使用调查问卷，调查评价被评估者的医患沟通能力，国内外学者已设计了许多该方面的调查问卷。观察评价法通常是他人对被评估者医患沟通行为的观察评价，带有较大的主观性，因此多选用多角度视角。考试评价法多用于学校或医疗机构对医学生或医务人员的医患沟通能力考评，包括传统笔试和临床客观结构考试。传统笔试通过考卷、面试、多媒体等手段考量被考评者的医患沟通理论知识等方面[37].
   
    临床客观结构考试（Objective structured clinical examination,OSCE）采用多站点式考试，内容包括医患沟通的各个基本环节及特殊情形的处理能力的考核，在国外 常 结 合 标 准 化 病人 （ Standardized patient , SP ） 等手 段 评价 考 生[38].SP/OSCE（Standardized patient/Objective structured clinical examination）模式避免了直接接触真实患者，具有更好的公平性、标准一致性及结果准确性[39].
   
    医患沟通评价的方式多种多样，通常根据评估者的不同而划分。患者和家属评价注重的是患者及家属的满意度，这也是医患沟通最重要的结果，只有让患者及家属满意的沟通才是成功的沟通。专家和教师评价是专业人员或教师对被评估者的评价，具有较高的专业水平，对于被评估者的专业知识及技巧有较准确的评价，但也有相对的主观性。自我评价是自我对沟通技能的感悟及评价，可以帮助对自己的能力的定位，针对性的发现自己的优势与不足。360 度评价指的是全方位多角度的评价，包括患者和家属、同事或同学、自我、教师、护士等，是目前较为推荐的一种评价方式，更具有客观性及准确性[40].
   
    现国内外使用的医患沟通能力评价工具较多，有自行设计的调查问卷，也有国际通用信效度和精确度高的专业量表。如：Gregory Makou 等人[41]编制的以采集病史的顺序依次展开的 SEGUE 量表，是良好的教学、评价及科研工具，我国学者李娟等人[42]已译制中文版；阿姆斯特丹大学医学部的教师设计的 AACS（Amsterdam attitude and communication scale）量表内容覆盖面广，注重整体评价，在欧洲医学院校使用较广[43];LCSAS （The Liverpool communication skillsAssessment scale） 量表是由英国利物浦大学医学院设计的，特点是有详尽的评分介绍，要求评估者的评语，此表使用说明清晰且利于发现不足。
   
    4 医患沟通的教学与培训
   
    设计成体系的医患沟通课程，是医患沟通教学与培训的首要任务。首先，组织具有专业特长的资深教师成立专题课题组，分工设计医患沟通课程。其次，考察目前医生和医学生的医患沟通能力水平和主要问题，有针对性的设计医患沟通课程。再次，设立医患沟通总教学目标与教学阶段性目标， 逐步完成教学计划。最后，建立医患沟通课程多样化体系模式，从教学方式、教学内容和教学考评等多方面促进教学质量。田冬霞等人对医学生对于医患沟通的学习态度表明，医患沟通教学的新颖性、趣味性、实效性在医学生态度中起重要作用[44].
   
    医患沟通教学及培训涉及不仅仅是简单的医患沟通技巧，往往是包括道德伦理、心理学等多学科知识的融合[45].如：美国华盛顿大学的 POM（ practice ofmedicine） 课程体系中关于医患沟通的教学 , 其内容就包括了专业精神、医患关系、医学伦理、沟通技能等[46],而国内医学院校则注重了传统东方文化的背景。
   
    通常可将医患沟通教学和培训的内容划分为四个方面。首先，对医患沟通的倡导与医学职业化精神的培养，让受教育者明白医患沟通的作用及重要性，面对病人拥有职业化的态度。其次， 学习医学伦理学与法学，建立基本的医学道德伦理观念，了解医学法律法规，明确责任和权益，依法完成医疗任务。再次，掌握心理学方法，运用心理学技能，把握患者心理动向，积极心理干预。最后， 培训医患沟通基本技巧。Maastrich 等学者[47]在马斯特里赫特病史采集和建议清单修订版（the revisedMaastricht history-taking and advice checklist,MAAS-R）中将医患沟通技巧分为五个部分：以病人为中心、建立和维持医患关系、从新医学模式理解病患、信息交流和患者教育、鼓励患方共同决策。
   
    医患沟通的教学与培训的方式是多种多样的，按参与方式可以分为参加讲座或谈论、观看录像、模拟患者、练习技巧、反馈意见和家庭作业等。按照教学方法则有传统理论教学、情景教学法、典型案例教学法、PBL 教学法、SP 教学法等多种方法。传统理论教学是以课堂教学方式为主，讲解医患沟通课程各方面的理论知识，是树立基本概念和基础技能的重要手段。情景教学法是使用极为广泛的教学方法，带教教师模拟设置临床沟通典型情景，让学生通过"角色扮演"的方式理解医患双方心理与学习医患沟通技巧[48].典型案例教学法是通过临床实践中典型案例，在带教教师组织指导下，运用医患沟通理论和技能对案例进行分析讨论，使得学生主动学习、自主思考，帮助理解要点及难点，巩固医患沟通知识。
   
    PBL（problem based learning）教学法是以"解决问题"为导向的教学方法，根据具体案例和具体实践问题，组织学生围绕解决问题，进行小组或集体的分析讨论，是目前学生接受度高的教学方式[49],激烈的碰撞与互动激发了学生的积极性。开展调查与讲座，就是常鼓励学生主动关心医患问题并进入医院和社区开展调查，定期邀请国内外资深专家主持专题讲座，让学生更全方面的了解医患沟通。SP[50]（Standardized patient）教学法是通过标准化病人进行教学的模式，通常有利于医学生在接触真实病人前技巧的打磨，避免了患者配合教学的额外负性体验。此外，诸如门诊教学、床边教学、网路教学以及综合多种教学方法的教学模式在国内外也有报道。
   
    5 国内医患沟通现状
   
    在从患者视角关注医患沟通的研究中，研究者姜源[4]调查发现，患者及家属对医患沟通表示"非常满意或满意"的不足 8 成，而占 92.8%的患者及家属认为"沟通时间不足",认为"医患缺乏信任"则占 32.0%.南京大学专家组曾对 30 所医院进行调研考查发现，43.8%的病人并不信任医务人员，更是拥有 74.1%的医务人员感到医患双方不能够相互信任。在我国的医务人员群体中，有调查表明，仅有不到 6 成的医务人员认为自己服务态度可以达到中等及以上水平，剩余多达 42%的人并不满意自己的服务态度[51].在沙悦等人[1]的研究调查中，我们看到该医院住院医师选择"我沟通热情不高"和"我沟通方法不当"的分别只有 5%和 28.8%,反倒其中 64.4%的医生选择了"患者或家属素质太差".面对如此鲜明的对比，研究者认为其实从侧面反映出医生并没有真正的认识到自己沟通能力的不足，往往对自己抱有过度的自信，也是医生没有适应"以病人为中心"的表现。在浙江省医学院校广泛开展的一项针对医学生关于对国内医患沟通认识的调查表明：86.9%的医学生担忧国内医患沟通的现状，学生中的 76.8%在医患沟通现状评价中选择了"非常糟糕"或"医患关系很一般",而选择"医患关系非常和谐"的仅占医学生中的十分之一，74.1 分的现状评分显然也没有足够的说服力[52].纵观各项研究及各医院日常事件，我们都能发现从病人至医生都无法对医患沟通表示足够的满意，而作为未来的医生的医学生也在医患关系及沟通等方面，表现出足以重视的担忧。
   
    6 医患沟通现状的原因
   
    国内外众多研究表明，医患沟通的质量受多因素影响。有通常我们关注的医生自身的医患沟通能力、患者自身的人文素质、医学生长期的医患沟通能力培训、不同时期的医患沟通模式等，也涉及到医患双方的文化差异、医患沟通的情景及具体事件、医院医患沟通的制度与措施、各层面的评估与监制及国家法律法规的保障机制等。
   
    在医患沟通中，医务人员的人文素养低、服务态度差和沟通能力弱，往往是导致医患沟通失效的首要原因。王劲等人[53]调查显示，欠当语言、态度不佳和不良医德医风等是医疗纠纷的重要原因，甚至在高年资医生中，也普遍存在医患沟通能力不足。在这些医生中也突出表现在为以下四方面的不足：首先，医务人员没有掌握足够的医患沟通基本技巧；其次，对病人没有足够的了解或缺乏信任；再次，医生忽视医患沟通的重要性；最后，甚至存在道德败坏的不良医生。
   
    患方通常也是影响医患沟通的原因。例如：多数患者缺乏对医疗知识的了解或者未达到理解医学信息的文化水平；在日益紧张的医患关系前，患者存在防御心理或敌对情绪；患者及家属在面对伤病事件打击时难以控制情绪；对医疗程序及医院布局了解不清楚；对医疗效果的过度期望；不同文化背景病人的不同疾病与个性特点等。
   
    除此之外，医患之间理解的偏差，对需求和结果的不同立场，医患沟通制度的执行不力，在超负荷医疗工作中操作的难度等也对医患沟通起了一定程度的制约作用。
   
    在国外，很早就开始医生及医学生的医患沟通培训，医学院校基本上入学就设有系列教学课程，且内容丰富、注重医学生参与和实践。在国内，多数医学院校医患沟通教学起步晚，医院的医患沟通培训及继续教育体系不成熟。在北京某大型医院对住院医生的调查中，有 56.1%的分别来自 16 所医学院校的住院医生否认参加过沟通技能培训[1].王琦等人[54]调查国内 50 所医学院校发现，开设了沟通类教学课程的仅 4 成， 教学方式基本以课堂讲授为主， 多为事实性和概念性知识， 课程的设计和安排远不能满足医学生进入临床以后处理复杂医患关系的需要。我国学者田冬霞等人[44]使用沟通技能态度量表中译版（Communication Skills AttitudeScale,CSAS,Rees C 等人[55-56]研制）对医学生态度调查表明，有部分医学生存在消极态度，尤其是对学习医患沟通课程及医患沟通考评。因此，医患沟通教学在国内仍处初级阶段，包括医学生、医生、学校及医院在内对医患沟通的重视也都不足够。
   
    分析国内医患沟通教学相对滞后的原因，发现主要表现为：首先，医学教育主要注重医疗技能的培养，而对医学生的人文教育及沟通能力培训，总是作为辅助或选修课程，缺乏重视。其次，国内医患沟通课程依旧停留在传统模式，教学内容狭隘，教学方式枯燥无味，教学实践流于形式，教学体系不完整。最后，缺乏有效的评价体系及监管机制。
   
    医院作为医生与患者的主要交流场所和医生管理的主要部门，在医患沟通中也发挥着极其重要的作用。在医疗纠纷严重的医院，其医患沟通制度多不够完善或未得到医院足够的重视，而医院的环境及医院的服务也常为人所诟病，也不乏轻视医患沟通能力再培养、轻视病人基本利益、轻视院外沟通等的现象。医疗资源配置不合理、国家法律法规的不够完善及社会媒体的误导也常给医患沟通带来负面影响。
   
    7 医患沟通促进策略
   
    医生和患者作为医患沟通过程中的当事人，对于医患沟通的结果起着关键性作用，也是医患沟通促进的基础。对于医生来说，医生必须做好医患沟通和提高医患沟通能力。坚持"以病人为中心"为前提，努力提高自身人文素质，主动建立和维持良好医患关系，从生物-社会-心理医学模式理解患者，高效准确完成信息收集和患者教育，鼓励患者共同参与决策，尽责执行医院沟通制度，依法承担医疗责任，积极参加医患沟通能力培训。对于患者来说，则需要积极了解医学科普知识，主动参加医院科普宣传活动，提高自身文化修养，熟悉医疗流程及寻医方式，有效表达医疗诉求，仔细倾听患者教育，尽力控制负面情绪，合法解决医疗纠纷。
   
    只有医患建立起和谐信任的医患关系，才能真正促进医患沟通和减少医疗纠纷。
   
    医患沟通教育作为医学生及医生提高医患沟通能力的重要手段，在促进医患沟通上起着重要作用。首先，在医学教育中必须重视人文素质教育，提高医学生及医务人员的人文素质，树立起"以病人为中心"的核心理念，充分开展生物-社会-心理的新医学模式。其次，使用更为有效的教学方式。这要求培育和组建更具医学人文素养的教师，采用注重解决问题和实践的教学方式。例如：使用心理学方法的团体心理教学模式，使用 SP 模拟医患场景的情景教学法，突出理论和重难点的典型案例教学法，解决实际问题的 PBL（problem based learning）教学法。再次，设计和使用更具实效的教材和课程。既要保证理论的更新，也要重视不同年级、性别、文化背景等的医学生的课程安排，设置医患沟通教育的整合课程[57-59].田冬霞等人[60]研究明，中版教材更注重理论与体系，导致教学可操作性较差，常脱离临床实践。因此，也可借鉴和引进外版高质量教材，建立多元化教材体系。最后，医患沟通评价体系作为反映医患沟通能力水平和回馈与监督教学质量的主要手段，选择更为客观和精确的评价体系是必要的。全方位反馈评价法在国外目前已经得到了普遍认可。
   
    相对于医生和患者这一层面来说，医院作为医患沟通的平台和更上层次的医患沟通主导者，医院在促进医患沟通的多个方面都发挥着极为重要的作用。首先，以医院精神文明建设为契机，建立注重病人的医患沟通文化，着重医护人员的人文关怀，营造良好的医患沟通环境和氛围，促进医患沟通意识。其次，建立医患沟通能力培训机制，可通过开展座谈会、讲座及沟通技能专业培训等形式，提高医务人员重视度，增强其医患沟通基本技能。再次，规范医患沟通规章制度，监督医生落实医患沟通制度的各个环节，要求医生认真完成医患沟通记录，积极听取患者反馈意见，并纳入年终考评。第四，针对患者普遍医学知识缺乏等现象，开展各类医学科普信息普及工作，建立有效的导医问询服务，引导大众参观及体验医院环境和医疗运作。第五，利用多种途径，建设医政沟通渠道。例如：成立医院的自主网站、微博、微信等形式，设立专人负责的医患沟通与协调医患纠纷部门机构，主动深入社区面对面的交流等。第五，拉近行政阶层与医生和患者的沟通距离。如：设立院长直接与患者交流的固定岗位，领导班子定期走进街道、社区倾听意见和建议，深入临床基层了解医患关系及医院运作，具有人文思想的决策。第六，建立医患沟通长期考评及反馈制度，定期考评医务人员医患沟通水平，客观看待医患沟通不足，促其增强医患沟通能力。第七，根据科学规律，整合医院人力资源，保障充分和有效率的医患沟通。万华军等人[61]建议将帕累托定律决策树模型用于人力资源的分配，可供决策者参考。
   
    在社会层面来说，国家完善医疗法律法规，是医患双方利益的根本保障，是医患双方进行医患沟通与合情合法处理医患纠纷的最终依据。政府进一步协助完善医院分级就诊制度，合理分配医疗资源，缓解目前国内大医院的医疗压力等都将在医患沟通的促进中起着重要影响。此外，国内媒体的积极引导也是缓解医患关系紧张，促进医患沟通的有利因素。
   
    结论
   
    综上所述，医患沟通是现今最常见的临床工作之一。医务人员在医疗活动中，随时随刻都有可能需要与患方进行医患沟通。拥有良好的医患沟通能力往往是医疗活动顺利进行及缓解医患关系紧张的良药。医患沟通的促进也是目前改善国内医患纠纷严重的有效手段。这就需要从医患双方、医学教育、医院及社会等多个层面共同致力于医患沟通的促进，以达更好的医疗环境。反过来说，医疗环境的改善对各层面也是十分有利的。因此，重视和促进医患沟通是有重要的临床和社会意义的。